De Raad heeft de klok horen luiden

Gepubliceerd op skipr: https://www.skipr.nl/blogs/id3311-de-raad-heeft-de-klok-horen-luiden.html Hier de aangeleverde tekst met afbeeldingen.

Reacties

Alexander Rinnooij Kan – Heel interessant, Gijs!

Bart Bruijn (apotheekhoudend huisarts) – DIT! Gijs van Loef fileert messcherp het zorgstelsel en de onwil van de Raad om man en paard te noemen

Jean Bronzwaer (cardioloog) – Dank je, Gijs. Interessant

Marian Loupen (zorgbestuurder en politica D66) – Het is ongelofelijk hoe keiharde waarheden stelselmatig worden genegeerd en/of ontkend. Marktwerking is een dogma, een religie.

Roger Sorel (topbestuurder Farma) – Beide stukken met belangstelling gelezen. Ben benieuwd of je daar nog reactie op krijgt. M.n. stuk over ‘ de Raad heeft de klok horen luiden’ leent zich daar zeer voor!

De Raad heeft de klok horen luiden

Met het vorige week verschenen rapport “Zorgrelatie centraal, Partnerschap leidend voor zorginkoop” legt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS, verder: de Raad) de bijl aan de wortel van het private zorgstelsel (Zvw en Wlz) en de beleidstheorie van de gereguleerde marktwerking.
De Raad stelt de vraag of de huidige inkooppraktijk die met Zorgverzekeringswet (Zvw) is ingevoerd (en overgenomen in de Wmo en de Wlz) de kwaliteit van de zorgrelatie versterkt. “De zorgrelatie is verworden tot een transactie tussen zorginkoper en zorgaanbieder”, meent de Raad, “de essentie van die zorgrelatie wordt ondermijnd.”
De zorginkoop leidt tot een eenheidsworst, ontbeert draagvlak bij burgers/patiënten, geeft hoge administratieve lasten en werkt verbetering via innovatie en preventie tegen. Binnen de medisch-specialistische zorg, de kraamzorg en de intramurale ouderenzorg zijn de kosten op macroniveau ook nog eens toegenomen, terwijl kostenverlaging de bedoeling was.
Het is – voor de goede verstaander – een vernietigend oordeel over de institutionele opzet van de aansturing van de totale gezondheidszorg. Maar het wordt verteld in besmuikt taalgebruik, ‘zorginkoop’ doet immers in eerste instantie denken aan een specifieke activiteit ‘waar inkopers hun ding doen’.

Een driehoek die niet werkt
De Raad tilt haar analyse expliciet naar een hoger niveau als de rijksoverheid en de landelijke politiek erbij worden gehaald: “Die houden vast aan de maakbaarheid in de totale zorg. De organisatie van de zorg moet via interventies van de minister of de staatssecretaris beïnvloed kunnen worden, terwijl dat niet de gekozen inrichting is.”
Men durft de regie kennelijk niet over te laten aan zorgverzekeraars en hun zorgkantoren. Daarmee wordt feitelijk het DNA van het private zorgstelsel, de driehoeksverhouding van de drie interacterende markten, de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt, ter discussie gesteld: “Binnen de Zvw blijkt er slechts beperkt een relatie te zijn tussen het gedrag van verzekerden en zorggebruikers enerzijds en zorginkoop anderzijds. De driehoek werkt niet.”

Hoe moet het dan wel?

De Raad wil de zorgrelatie tussen de cliënt/patiënt en de professional weer centraal stellen. Daarbij gaat de Raad holistisch te werk en schetst een nieuwe inkoopfilosofie die toepasbaar moet zijn voor alle drie deelstelsels: Zvw, Wlz en Wmo/Jeugd (gemeentelijke domein). Het maakt het 3e hoofdstuk (“Ander perspectief”) moeilijk leesbaar. Het is voer voor bestuursfilosofen.
In de Zvw moeten niet meer protocollen/standaarden en DBC’s de concrete, individuele zorg bepalen en de norm zijn voor het betalen, maar concrete zorg die tot stand komt in de as patiënt-zorgverlener moet het uitgangspunt zijn en vervolgens, dus achteraf, geadministreerd en uitbetaald.
De Raad draait de driehoek letterlijk om en maakt in tekst en beeld de zorgverzekeraars ondersteunend/faciliterend aan de as patiënt-zorgverlener, waarbij budgettaire meerjarenafspraken met zorgverleners het uitgangspunt zijn. Ze constateert dat er allerlei waarborgen zijn waardoor er vertrouwen mag zijn (!) in het beoordelings- en handelingsvermogen van zorgprofessionals in hun interactie met de zorgcliënt. Alsof dat een eyeopener is.

Impliciet lees je tussen de regels door dat de Raad wil afrekenen met de doorgeslagen wantrouwcultuur – die natuurlijk alles te maken heeft met het geïnstitutionaliseerde concurrentie denken. De Raad spreekt van een “strategische inkooprol op de achtergrond” van zorgverzekeraars.
Dit deel van het rapport, waarin de Raad allerlei denkbare taken opsomt voor – laat ik het zo noemen – Zorgverzekeraars 2.0 roept veel vragen op. Het is een abstracte woordenbrij. Zorginkopers 2.0 zouden over een “goudmijn aan kennis en informatie beschikken doordat ze de zorg en hulp betalen op basis van prestaties. Ze hebben de bijzondere positie dat ze overzicht over het geheel hebben en ze kunnen dit gebruiken om zorg en ondersteuning te verbeteren” (Big Data?)
Dit gaat voorbij aan het fundamentele kennisverschil tussen hoogopgeleide zorgprofessionals die hun werk naar eigen, professioneel ontwikkeld inzicht doen en eenzijdig geschoolde en op afstand staande zorginkopers 2.0, een tegenstelling die de Raad met haar advies niet oplost.
In de Zvw wil de Raad overgaan tot regionale inkoop van de acute zorg door één zorgverzekeraar en daarmee het concurrentiebeginsel uitschakelen. Als de 1e lijn en een belangrijk deel van de 2e lijn geregisseerd worden en er per definitie al geen concurrentie bestaat tussen regioziekenhuizen, blijft er weinig zorglandschap over waar het concurrentieprincipe ons tot het wensbeeld van hogere zorgkwaliteit en lagere kosten zal kunnen brengen.
Ook in de 3e lijn van de academische ziekenhuizen worden natuurlijk al lang landelijk dekkende afspraken gemaakt, wat er dan overblijft voor de markt zijn supergespecialiseerde electieve behandelklinieken, maar dit terzijde (NB: natuurlijk zijn er wel inkoopmarkten van medische hulpmiddelen en medicijnen).

Afrondend
De Raad concludeert: “In dit advies constateert de Raad dat zorginkoop binnen de Zvw en Wlz niet werkt zoals achter de tekentafel bedacht is. De Raad adviseert om af te stappen van het maken van beleid op basis van de onrealistische aannames en van de verwachting dat door het beleid te optimaliseren, de praktijk alsnog volgens deze logica gaat werken.”
Kortom, de Raad zet de bijl aan de wortel van het private zorgstelsel, alhoewel ze bezweert “niet het ene stelsel door het andere te willen vervangen”. Het is uiteindelijk een politiek verhaal. De zorgstelseldiscussie is eindelijk heropend.

Verwijzingen:
Nieuwe Raad wil antenne voor onderbelichte kwesties zijn Interview met Pauline Meurs

 

RVS maakt gehakt van marktwerking (d.m.v. zorgverzekeraars) in de zorg

Zojuist verschenen op skipr:https://www.skipr.nl/blogs/id3311-de-raad-heeft-de-klok-horen-luiden.html

Begin oktober verscheen het belangwekkende rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving: “ZORGRELATIE CENTRAAL, Partnerschap leidend voor zorginkoop” https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Zorgrelatie_centraal.pdf

Met enkele bijlagen, waaronder: “INKOOPSAFARI – Verkenning van de praktijk van zorginkoop”https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Inkoopsafari.pdf

Mijn commentaar hier beperkt zich tot deze bijlage, die alleszeggend is. Aangezien mijn analyse en visie bekend is, geef ik hier slechts een letterlijke weergave van enkele teksten uit INKOOPSAFARI. Toelichting: De inkoop betreft de contractering door zorgverzekeraars van zorg door zorgverleners, waarmee zij contracten sluiten, de zgn. zorginkoopmarkt (de ‘driehoek’, zie tekst onderaan).

De accentuering in de geciteerde tekst is van mij.

pag. 62 e.v.

5 Zorginkoop als haarlemmerolie voor de organisatie van de zorg?

5.1 Zorginkoop binnen de verschillende wettelijke kaders

Met de komst van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het belang van inkoop als sturingsmechanisme toegenomen. Binnen de Zvw heeft het model van gereguleerde marktwerking (managed competition) een belangrijke plaats. Het model gaat uit van drie interacterende markten: de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt. Op de zorgverzekeringsmarkt concurreren verzekeraars om de gunst van de verzekerde. Dit doen ze mede door op de zorginkoopmarkt doelmatige zorg in te kopen bij  concurrerende zorgaanbieders. Vervolgens kiezen patiënten op de zorgverleningsmarkt voor een zorgverlener. Dit kan zowel een door de zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder zijn als een niet-gecontracteerde aanbieder. De hoogte van de vergoeding van nietgecontracteerde zorg is afhankelijk van de polis die de verzekerde heeft gekozen: een natura-, een restitutie- of een combinatiepolis. Een belangrijke constatering uit de verkenning is dat dit model in de praktijk anders uitwerkt. Verzekerden laten zich niet of heel beperkt door de zorgverzekeraar naar een zorgverlener sturen. Daarnaast kiezen verzekerden hun verzekeraar niet op basis van kwaliteit van zorginkoop, maar vooral op de hoogte van de premie. De vraag is wat dit betekent voor de verwachtingen. Beperkt dit de zorgverzekeraar in de mate waarin hij afspraken kan maken met zorgverleners en leidt dit ertoe dat kwaliteit in elk geval via de inkoop niet bevorderd wordt?

Pag. 64: Tabel: Zorginkoop en -verkoop binnen verschillende wettelijke kaders

Pag. 68

Samenvattend, inkoop heeft binnen de medisch-specialistische zorg, de kraamzorg en de intramurale ouderen zorg de kosten op macroniveau niet weten te verminderen. Integendeel, de kosten zijn toegenomen. Gemeenten lijken de uitgaven aan begeleiding wel binnen een korte periode teruggedrongen te hebben.

Pag. 69

Kortom, zorginkoop heeft geleid tot standaardisering en massa-inkoop met weinig ruimte voor pluriformiteit van de zorgvraag.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.4 Een interveniërende overheid en een driehoek die niet werkt

Met zorginkoop als sturingsmechanisme heeft de rijksoverheid de borging van publieke belangen bij andere partijen belegd: zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeenten. In de praktijk blijkt de overheid het echter lastig te vinden om niet te interveniëren. Zodra de uitgaven harder stijgen dan verwacht (hoofdlijnenakkoord), resultaten tegen lijken te vallen (geboortezorg), er calamiteiten zijn of maatschappelijke onrust ontstaat (bijvoorbeeld bij thuiszorgorganisatie TSN), zien we dat de rijksoverheid maatregelen neemt. Doordat decentrale partijen dit weten, zijn ze terughoudend met investeringen. De rijksoverheid en de landelijke politiek houden daarmee vast aan de maakbaarheid in de totale zorg. De organisatie van de zorg moet via interventies van de minister of de staatssecretaris beïnvloed kunnen worden, terwijl dat niet de gekozen inrichting is. Veel zorginkoop bestaat eigenlijk uit het uitvoeren van beleidsregels van de NZa, het invulling geven aan wensen van de minister of het naleven van bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden. Ten slotte betreft een belangrijke bevinding uit de inkoopsafari dat de rol van de inkopende partij – de verzekeraar, het zorgkantoor en de gemeente – niet onomstreden is: de toegevoegde waarde van inkoop door een derde partij wordt betwist. Binnen de Zvw blijkt er slechts beperkt een relatie te zijn tussen het gedrag van verzekerden en zorggebruikers enerzijds en zorginkoop anderzijds. De driehoek werkt niet. Verzekerden kiezen hun verzekeraar niet op basis van de kwaliteit van de zorginkoop, maar vooral op basis van de hoogte van de premie. Patiënten en burgers zijn niet of nauwelijks betrokken bij zorginkoop.

Nb

De literatuurlijst bij de rapporten van de RVS is niet indrukwekkend. Belangrijke recente rappporten ontbreken, evenals relevante publicaties/blogs op mediaplatforms als skipr en zorgvisie (terwijl er wel verwijzing naar is) en er wordt ook naar publicaties van een tamelijk onbekend adviesburo verwezen.