De wereldwijde ontwikkeling van de Levensverwachting bij geboorte: Nederland van 3e (1950) naar 13e (2015)

De ontwikkeling van de Levensverwachting bij geboorte in de wereld van 1950 t/m 2015 met een grafische interface. Bron: ourworldindata.org ourworldindata-LE-2015

Het lijkt me een betrouwbare bron, mede gefinancierd door de Bill and Melinda Gates Foundation About How We Chose Our Data Sources

Gedurende een periode van bijna 30 jaar (1950 tot 1980) was de wereldwijde Levensverwachting het hoogste in de 4 Noord-Europese landen Noorwegen, Zweden, Nederland en IJsland. Nederland had de op twee na hoogste Levensverwachting (nr.3) in 1950, 1960 en 1970. De onderlinge verschillen tussen de 4 landen waren klein. In 1950 was 72,33 jaar de hoogste Levensverwachting (Noorwegen – 71,41 in Nederland), in 1960 was het 73,5 geworden (Noorwegen – 73,27 in Nederland), in 1970 was het 74,46 jaar (Zweden – 73,81 in Nederland), in 1980 werd de hoogste Levensverwachting 76,69 jaar (IJsland – 75,69 in Nederland, een 5e plek). In 1980 verdrong Japan Nederland uit de top 4. Japan maakte een enorme progressie door sinds WOII en is sindsdien de onbetwiste nummer 1 in de wereld, het land met de allerhoogste Levensverwachting.
Na 1980 hebben steeds meer landen van binnen en buiten Europa het Noord-Europese viertal ingehaald.

Nederland is in 65 jaar tijd van de oude top 4 het meeste weggezakt en neemt nu een schamele 13e plaats in op de wereldranglijst.

In een grafiek:

Meest recente gegevens zijn van 2015. 12 Landen hebben inmiddels een hogere Levensverwachting dan Nederland, waarbij 7 Europese landen, plus Canada, Australie, Nieuw-Zeeland, Zuid-Korea en Japan (hoogste Levensverwachting wereldwijd).

Eerdere blogs over de levensverwachting:
10 sept. 2017 – Het RIVM persisteert in tendentieuze berichtgeving
27 sept. 2016 – Levensverwachting hoog of laag in Europa

Levensverwachting; Zorgkosten %BNP; Publiek of Privaat

 

 

De drie variabelen en hun bron zijn:

  • Levensverwachting bij geboorte (gemiddelde van man en vrouw), OESO Health at a Glance 2016, cijfers van 2014;
  • Het % Bruto Nationaal Produkt van de totale zorgkosten (cure en care), OESO Health at a Glance 2016;
  • De benaming van het zorgstelsel volgens het CommonWealthFund, International Profiles of Health Care Systems 2017 (Niet genoemd worden Belgie, Finland, Oostenrijk, Portugal en Spanje. Ik beschouw de zorgstelsels van deze vijf landen als publieke zorgstelsels, dus National Health Care Systems. NB Zwitserland heeft een Mandatory Health Insurance System)

Wat opvalt:

    • Er is ogenschijnlijk geen verband tussen het %BNP en de levensverwachting
    • De landen met een Statutory Health Insurance System geven meer geld uit aan de zorg dan landen met een National Health Care System. Er is een duidelijk verband: Private zorgstelsels zijn duurder dan Publieke Zorgstelsels. 
    • Nederland is de beste in de groep landen met een levensverwachting tussen 81 en 82 jaar, met gepaste afstand tot de zes landen met een hogere levensverwachting dan 82 jaar, dit is gevisualiseerd met de opzet van de tabel

Onze Levensverwachting (2): het RIVM persisteert in tendentieuze berichtgeving

update 16/9/2017 – Het RIVM heeft een update gemaakt. De levensverwachting van de Nederlandse man is met 0,1 jaar gedaald naar 79,9, de levensverwachting van de vrouw is gedaald naar 83,2. Het zijn cijfers van 2015.

Een jaar geleden publiceerde ik de blog Onze Levensverwachting: hoog of laag in Europees opzicht?!https://gijsvanloef.nl/2016/09/27/levensverwachting-nederlander-hoog-of-laag-in-europa/ ) De conclusie was: 1) Bij de presentatie van de vergelijking van de levensverwachting in de EU-landen ontbreken twee landen die een zeer hoge levensverwachting hebben: Zwitserland en Noorwegen, dit vertekent het beeld waardoor de Nederlandse levensverwachting beter lijkt dan ze is; 2) Nederland moet vergeleken worden met de andere ‘moderne’ Europese landen (zeg maar: ten westen van het oude IJzeren Gordijn), dat is zuiverder dan een vergelijking met heel Europa (zeg maar: tot aan Rusland, het versnipperde Oost-Europa meegeteld). Dit tweede punt is een uitgangspunt van alle analyses op mijn website. Het RIVM werd door mij geattendeerd op deze tendentieuze berichtgeving.

(1) Eerste indruk

Welnu, we zijn een jaartje verder en zowaar… Zwitserland en Noorwegen staan nu wel in de ranglijst. Boven Nederland, dat wel, dus Nederland is twee plaatsen gezakt op de ranglijst. Toevallig kwam ik er zondag achter.
Levensverwachting bij geboorte in de Europese Unie

(2) Bij nader inzien – De toelichtende tekst aan de rechterzijde van de grafiek is ongewijzigd, zowel bij de man als de vrouw en dat is toch raar. Dit zou een eerlijkere boodschap zijn:

Want als we gaan rekenen ontstaat opnieuw de indruk dat het RIVM het nog steeds niet zo nauw neemt met de waarheid. De Nederlandse vrouw komt er weer bekaaid van af. Waarom zegt het RIVM opnieuw: “De levensverwachting bij geboorte voor Nederlandse vrouwen is ongeveer gelijk aan het EU-gemiddelde van 83,6 jaar (EU28)”? De Nederlandse vrouw heeft een levensverwachting van 83, 5 jaar. Van de 14 moderne Europese landen zijn er maar twee waar de levensverwachting van de vrouw nog lager ligt dan in Nederland: Engeland/UK (83,2) en Denemarken (82,8). In Spanje (86,2), Frankrijk (86,0), Italie (85,6), Zwitserland (85,4), Portugal (84,4), Zweden (84,2), Noorwegen (84,2), Finland (84,1), Oostenrijk (84,0), Belgie (83,9) en Duitsland (83,6) heeft de vrouw bij geboorte een hogere levensverwachting dan de onze en het gemiddelde van de EU14 (met Nederland daarbij) is 84,36 jaar. Met andere woorden: De Nederlandse vrouw leeft bijna een jaar korter dan de gemiddelde vrouw in modern Europa. Hoezo: “Levensverwachting Nederlandse vrouw gemiddeld in de EU?” Als je als RIVM constateert dat er “een groot verschil is tussen de oude en de nieuwe EU-landen”, waarom zeg je dat dan ook niet in de HEADERS van je berichtgeving?

Maar ook de berichtgeving over de Nederlandse man blijft discutabel. Reken maar na: Met een levensverwachting van 80 jaar (16/9: correctie: 79,9 jaar) wordt de man 0,5 jaar (16/9: correctie: 0,4 jaar) ouder dan de gemiddelde man in de EU14 (79,5 jaar), dus die “twee jaar hoger” blijft de lezer op het verkeerde been zetten want dan reken je de mannelijke levensverwachting in landen als Roemenie, Bulgarije, Letland en Litouwen – die rond de 70 jaar is – mee om tot het EU-gemiddelde te komen (EU28). Dat de Nederlandse man een van de hoogste levensverwachtingen in die grote EU heeft klopt op zich wel, er zijn maar 5 landen die beter presteren (Zwitserland, Italie, Spanje, Zweden en Noorwegen; Zwitserland en Noorwegen horen niet bij de EU), maar je kunt ook zeggen dat de Nederlandse man in vijf andere moderne Europese landen een hogere levensverwachting heeft dan in Nederland.

(3) Duik in onderbouwing van de statistiek

  • Waarom ontbreken de cijfers van onze mannen en vrouwen in het laatste jaar (2014) van de grafieken ‘Trend in levensverwachting in de Europese Unie, mannen/vrouwen’?
  • Waarom is het cijfer van 2013 van de man (79,5 jaar, zie het printscreen bij het item van vorig jaar, hier opnieuw weergegeven, met excuses voor de slechte kwaliteit) nu opgehoogd/gecorrigeerd naar 79,7 jaar?

 

Kwaliteit Medische Zorg 14 EU-landen 2016: Nederland 8e plaats (OESO) (5)

update 24/3/2017: tabellen zijn gekalibreerd

Wat zijn Nederlandse medische zorgprestaties in internationaal vergelijkend perspectief? Deze vraag is een maand geleden gesteld aan 12 artsen, werkzaam in de 1e, 2e en 3e lijn (de medische controlegroep). Op basis van  de gegevens van de OESO is een tabel opgesteld met 33 kwaliteitsindicatoren en deze tabel is aan de medische controlegroep voorgelegd. Op basis van de reacties uit de controlegroep zijn drie indicatoren geschrapt, de hier gepubliceerde tabel bestaat uit 30 kwaliteitsindicatoren. De onderzoeksmethodiek borduurt voort op de eerdere publicaties (1), (2), (3) en (4).

oecd_logo

De indicator ‘Levensverwachting bij geboorte’is de internationaal meest gehanteerde indicator en mag niet ontbreken, evenals de waardering van de eigen gezondheid. Er is verder gezocht naar en geselecteerd op indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over de kans op doodgaan aan een ziekte, of de overlevingskans (13 indicatoren). Ook is een drietal aanbodindicatoren geselecteerd (aantal artsen, aantal verpleegkundigen, aantal apothekers). Twee indicatoren betreffen inenteningsprogramma’s voor kleine kinderen en ouderen. De tien overige indicatoren worden door de medici ook als relevant beschouwd. In totaliteit ontstaat een robuust beeld van aantoonbare curatieve gezondheidskwaliteit van een land.

life-expectancy-health-spending-per-capita-toelichting-20092016

Gekozen is voor een selectie van de 14 ‘moderne’ Europese landen met een minimale bevolkingsomvang van 5 miljoen inwoners. De overweging is dat zo’n selectie zinvoller is dan de gebruikelijke vergelijking met de OESO-landen in totaliteit. Dit zijn 14 moderne Europese landen die een gedeelde politiek-democratische, sociaal-economische en technologische ontwikkeling doormaken, waardoor de vergelijkbaarheid toeneemt. Het betreft de landen België, Denemarken, Duitsland, Engeland (UK), Frankrijk, Finland, Italië, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Portugal, Spanje, Zweden en Zwitserland. Van deze 14 landen zijn data beschikbaar in de periodieke (jaarlijkse) OECD Health at a Glance rapportages die online raadpleegbaar zijn. Zie http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2016_9789264265592-en

De  OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 30 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 30, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score. In de tabel staat Nederland op een 9e plaats (update 24/3/2017, de tabel is ‘gekalibreerd’ door bij ontbrekende data de scores van de andere landen van 1 tot en met 14 uit de middelen, dit is zuiverder):

 

Bron: OECD Health at a Glance 2016 http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2016_9789264265592-en Organ Donationhttp://public.tableau.com/views/BOTnet/OrganDonorMap?:embed=y&:toolbar=no&:display_count=yes&:showVizHome=no#2

update 27/1/2017 – Er is specifieke kritiek op het gebruik van een tweetal Supply-indicatoren: het aantal artsen per 1000 en apothekers per 1000. Als we deze twee indicatoren elimineren komt Nederland gunstiger naar voren, een zesde plaats op de ranglijst (update 24/3/2017, de tabel is gekalibreerd). Er zijn een aantal verschuivingen die het volgende totaalbeeld opleveren:

 

4. Kwaliteit Medische Zorg gedaald tov. ‘modern Europees’ gemiddelde van 2007 > 2016

On request translation in English can be made – Data retrieved from OECD Health at a Glance, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2016. Published in ESB 1/2017.

update 23 maart – De conclusie uit het ESB-artikel staat recht overeind na een eerste afstemmingsronde met CPB en CBS: Samenvattend, sinds de invoering van het systeem van gereguleerde marktwerking is de kwaliteit van de medische zorg in internationaal perspectief verslechterd, terwijl de kosten juist disproportioneel zijn gestegen.

 

Hoe ontwikkelen Nederlandse medische zorgprestaties zich in internationaal vergelijkend perspectief?  

Gekozen is voor een selectie van de 14 ‘moderne’ Europese landen met een minimale bevolkingsomvang van 5 miljoen inwoners. De overweging is dat zo’n selectie zinvoller is dan de gebruikelijke vergelijking met de OECD-landen in totaliteit. Dit zijn 14 moderne Europese landen die een gedeelde politiek-democratische, sociaal-economische en technologische ontwikkeling doormaken, waardoor de vergelijkbaarheid toeneemt. Het betreft de landen België, Denemarken, Duitsland, Engeland (UK), Frankrijk, Finland, Italië, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Portugal, Spanje, Zweden en Zwitserland. Van deze 14 landen zijn data beschikbaar in de periodieke (jaarlijkse) OECD Health at a Glance rapportages die online raadpleegbaar zijn. In 2007 waren van Belgie nog maar 7 van de 13 indicatoren bekend. Desalniettemin is Belgie meegenomen in de tabel.

Selectie van indicatoren van medische kwaliteit

Op basis van de online tabellen van OESO Health at a Glance is een selectie gemaakt van bruikbare kwaliteitsindicatoren.  Daarbij is als volgt te werk gegaan:

  • Indicatoren komen in alle opeenvolgende OESO rapportages voor (in 2007 was er een veel beperktere verzameling indicatoren dan in 2016)
  • uitsluitend selectie van indicatoren met data van minimaal 12 van de 14 moderne EU-landen
  • selectie van indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit (zoals mortality ratescancer survivalavoidable hospital admissions )
  • Non-medical determinants of health (zoals smoking, alcohol consumption en overweight and obesity) zijn uiteraard van invloed, maar niet meegenomen in de vergelijking.

Aldus is een tabel samengesteld onderverdeeld in vier clusters: Absolute healthHealth SuppliersHealth Status en Quality of Care.

De OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 13 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 13, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score. De tabel is hier als (onleesbaar) plaatje weergegeven en als apart document bijgevoegd.

Nederland is in de afgelopen drie jaar gezakt op de ranglijst (update 24/3/2017:  de tabel is ‘gekalibreerd’ door bij ontbrekende data de scores van de andere landen van 1 tot en met 14 uit de middelen, het is de basis van Figuur 1. in de ESB-publicatie).

 

 

 

 

 

 

3. Ons zorgverzekeringsstelsel is ondoelmatig

De OESO-tabel: OECD.Stat > Health expenditure and financing > Curative and rehabilitative care stelt ons in staat om tot een precieze berekening te komen van de kostenontwikkeling van de curatieve zorg (i.c. de Zorgverzekeringswet). De score van de 12 moderne Europese landen is berekend door het gemiddelde te nemen van de kostenontwikkeling over de periode 2006-2014 (%BNP) en het %BNP in 2014. Dit geeft een score van 1 t/m 12 op de horizontale (X, kosten) as (van Italie en UK zijn er geen longitudinale data). Het resultaat:

12-eu-qeneuro-cure-17102016Nogmaals de kwalitatieve scores:

19kpi-all-14-eu-06102016Het resultaat, grafisch weergegeven (doelmatigheidsindex):

12-eu-qeneuro-cure-17102016

 

Ten opzichte van de grafiek zonder Long-term care zijn de verschuivingen: Noorwegen, Zweden en Duitsland doen het beter, zij slagen er kennelijk in om de kostenontwikkeling in de cure te beheersen, terwijl Finland, Nederland en bovenal Denemarken het aanmerkelijk slechter doen in de cure.

Het Nederlandse zorgstelsel, gebaseerd op de verplichte zorgverzekering, is aantoonbaar een ondoelmatig zorgstelsel. Wie reageert op deze stelling? 

2. Nederland heeft een ondoelmatig zorgstelsel

update 13/9/2017 – Welkom lezers, u bent met tientallen aanwezig op deze en andere pagina’s. Alhoewel deze tekst bijna een jaar oud is, heeft ze niets aan betekenis ingeboet. Dat geldt voor het gehele feuilleton over de marktwerking in de curatieve zorg.

De verhouding tussen zorgprestaties (op geaggregeerd niveau) en macro-zorgkosten is wezenlijk om dichter bij een antwoord te komen op de vraag hoe goed een zorgstelsel van een land nu eigenlijk is. Er zijn twee niveau’s: het stelsel (macro) en concrete zorgverlening voor de patiënt (micro). De zorgprestaties liggen op het micro-niveau en daar zijn metingen van, net als de macro-kosten (ik baseer mij op de OESO, een onomstreden internationale bron).

De pijlers waar ons zorgstelsel op rust zijn, naast zorgkwaliteit: toegankelijkheid, betaalbaarheid (macro en micro) en solidariteit. Deze drie pijlers staan zwaar onder druk. De kwaliteit van de gezondheidszorg in zijn geheel wordt verder bepaald door contextvariabelen als de geografie van een land en het klimaat, rook-, drink- en eetgewoonten, culturele tradities, sociaaleconomische omstandigheden etc.

Internationale vergelijking van landen

In de hier gepresenteerde internationale vergelijking gaat het dus om de macro-kosten versus de micro-zorgprestaties in medische zin. De andere pijlers (naast de macro-zorgkosten) blijven buiten beschouwing. Daar zijn ook nauwelijks internationaal vergelijkbare gegevens van.

De vraag is: Wat zijn de medische zorgprestaties en hoeveel geld geven we in zijn totaliteit aan zorg uit? Er is natuurlijk een verband. Anders geformuleerd: Wat is de verhouding tussen prijs en prestaties? Hoe doet Nederland het qua prijs : prestaties in vergelijking met de 13 andere moderne Europese landen? (zie mijn vorige blog ‘Nederland heeft niet de beste zorg van Europa’). Dit is het tweede deel van mijn onderzoek.

De kosten-KPI’s zijn:

  • A0: % kostenontwikkeling BNP 2006-2014 (Wereld Bank)
  • A1: % uitgaven BNP (OESO, Wereld Bank) en
  • A2: uitgaven per hoofd vd bevolking (OESO, Wereld Bank)

Selectie van indicatoren van medische kwaliteit

Op basis van de online tabellen van OESO Health at a Glance is op basis van alle hoofdstukken (van Health Status t/m Ageing and long-term care) een selectie gemaakt van bruikbare kwaliteitsindicatoren, naast de in deel 1 al genoemde Life expectancy at birthNumber of Physicians en Perceived helath status/Self-reported health.

Daarbij is als volgt te werk gegaan:

  • uitsluitend selectie van indicatoren met data van alle 14 moderne EU-landen
  • selectie van indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit (mortalitycancer survivalavoidable hospital admissions )
  • Non-medical determinants of health zijn niet meegenomen
  • Het aantal Pharmacists and pharmacies is meegenomen als tweede indicator van de aanbodzijde: Health Suppliers
  • Organ donation is als aparte indicator meegenomen (geen OESO; http://public.tableau.com/views/BOTnet/OrganDonorMap?:showVizHome=no )

Aldus is een tabel samengesteld met 19 indicatoren, onderverdeeld in vier clusters: Absolute healthHealth SuppliersHealth Status en Quality of Care.

Opzet van de tabel

De OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 19 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 19, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score.

19kpi-all-14-eu-06102016Doelmatigheid van de 14 Europese zorgstelsels

Nu er een gekwantificeerd beeld is van de kwaliteit van verschillende medische zorgprestaties is het mogelijk om een prijs : prestatie verhouding te kwantificeren. Op dezelfde wijze zijn de drie kosten-KPI’s omgezet in punten van 1 t/m 14. Het land met de hoogste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 1 punt, het land met de laagste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 14 punten. De scores op de 3 KPI’s zijn opgeteld en gedeeld door 3, dit is opnieuw de gemiddelde score per land.

Als de medische zorg in alle landen even doelmatig georganiseerd is zijn de kosten en de prestaties recht evenredig, dan geldt: X=Y. Het land met de beste medische zorg (1 punt) geeft het meeste geld uit aan zorg (1 punt). Het land met de slechtste medische zorg (14 punten), geeft het minste geld uit aan zorg (14 punten). Maar de werkelijkheid is anders, er zijn landen die veel medische zorgkwaliteit leveren voor het geld en er zijn landen die weinig medische zorgkwaliteit leveren voor het geld. Dit wordt grafisch weergegeven met een ‘landenwolk’ (puntenwolk) rondom de diagonaal X (Kosten) = Y (Zorgkwaliteit).

De twee score-reeksen van 1 t/m 14 zijn gelijkmatig verdeeld over de twee assen. Het land dat verticaal aan de top staat (Zwitserland) heeft de beste zorgkwaliteit, het land dat horizontaal het meest naar rechts staat (Zweden) heeft de hoogste zorgkosten. De landenwolk geeft een beeld van de relatieve positie van de 14 landen ten opzichte van elkaar. Dit is de landenwolk:

q-en-euro-14-eu-schema-oeso-website-a-07102016

 

Zonder Long-term care (ouderenzorg)

De hoge zorgkosten van Nederland zijn voor een deel het gevolg van de hoge uitgaven aan Long-term care (oa. de ouderenzorg). Er is dus een reden om een variant van de landenwolk te maken zonder de Long-term care. Noodgedwongen vallen dan twee landen af omdat er geen data zijn, Italië en Engeland. Bij de kosten-KPI’s is het aandeel van de Long-term care (%) afgetrokken (%BNP; per capita).

Het geeft een aantal horizontale verschuivingen op de X-as. Noorwegen, Zweden, België en Nederland worden goedkoper, Oostenrijk, Duitsland en vooral Frankrijk worden duurder. Spanje heeft kwalitatief de op een na beste zorg en de laagste kosten, daardoor steekt Spanje er met kop en schouders bovenuit. Zwitserland is de top, zowel qua kosten als kwaliteit van de zorg. Duitsland komt er het slechtste uit (zeer hoge kosten, zeer lage zorgkwaliteit).  Nederland heeft kwalitatief matige medische zorg en gemiddelde kosten. Nederland staat daardoor onder de diagonaal en hoort bij de vier landen met een ‘ondoelmatig’ zorgstelsel.

 

12-eu-2kostenkpi-ltc-11102016

 

Conclusie

De conclusie van de twee deelonderzoeken is dat de kwaliteit van de Nederlandse medische zorg onder het gemiddelde niveau van de 14 landen ligt en dat de kosten, niet gecorrigeerd voor de Long-term care, hoog zijn. Maar ook  als de Long-term care  eruit gehaald wordt blijft Nederland aan de verkeerde kant van de diagonaal (12 landen). Het bevestigt het beeld dat het Nederlandse zorgstelsel van gereguleerde marktwerking een ondoelmatig zorgstelsel is.

Nederlanders betalen letterlijk en figuurlijk een hoge prijs voor een matige medische gezondheidszorg. Nederlanders krijgen geen waar voor hun geld. Het roept de grote vraag op, op welke inzichten deze (en andere officiële) publicaties van de overheid en de wetenschap gebaseerd zijn?

zorgbalans-2014-0-30092016  zorgbalans-2014-1-30092016   dscn2595k