De onbegrijpelijke salamipolitiek van de Wet op de Langdurige Zorg

De decentralisatie van de ouderen- en gehandicaptenzorg is explosieve kost. Het raakt de kern van de afbouw van de verzorgingsstaat. Maar er is geen fundamentele bezinning geweest op de vraag wanneer er een recht op ouderenzorg is. De WLZ is de slotakte van een voor gewone mensen onbegrijpelijke salamipolitiek waarin gemeenten worden opgezadeld met nieuwe taken en van alles en nog wat zonder duidelijke argumentatie op het bordje van de burger wordt teruggelegd. Het oordeel over de Wet op de Langdurige Zorg is aan de Eerste Kamer. De senaat doet er verstandig aan het wetsontwerp niet aan te nemen.
Dit hoofdstuk in de verbouwing van de verzorgingsstaat heeft alleen kans van slagen op maatschappelijke acceptatie als een breed debat gevoerd wordt over wat publieke taken zijn en wat niet. Wat dat niet is, kan vervolgens bij burgers worden neergelegd. En daar kan de markt vervolgens op inspelen.
Natuurlijk is er een ratio voor de bezuinigingen. We worden steeds ouder en de kosten van de gezondheidszorg rijzen uit de pan.
In 1998 was het aandeel van de zorguitgaven op de totale uitgaven van de collectieve sector nog 16%, in 2003 was dit gestegen naar 21%, in 2015 bedragen de kosten 73 miljard op 260 miljard, dat is 28% van de gehele collectieve sector. Door de vergrijzing en medische innovaties stijgen de kosten van de zorg veel sneller dan de groei van het BNP en de collectieve sector. De wal moet het schip dus wel gaan keren.
Maar om maatschappelijk draagvlak te verwerven moet er toch eerst echt een inhoudelijk debat gevoerd worden. Nederlanders zullen met elkaar de vraag moeten beantwoorden: Wanneer is publiek georganiseerde ouderenzorg gerechtvaardigd en wanneer niet? Wie komt ervoor in aanmerking en op grond waarvan? Dat gezonde mensen een verantwoordelijkheid voor het verzorgen van hun behoevende ouders hebben zal bijna niemand durven ontkennen. Maar wanneer moet men aankloppen bij de zorgverzekeraar? En wanneer kan men een beroep doen op de overheid?
Als u op het internet zit, vind u een antwoord bij de overheid:

Een overzichtelijke webpagina, maar wordt u er wijzer van?
Als u nu in een zorginstelling woont blijft dat in principe zo. Misschien dat u moet verhuizen naar een andere locatie vanwege een verbouwing. Over de kwaliteit van de verzorging achter de muren zijn vele verontrustende berichten. Levert de overheid eigenlijk wel de zorgkwaliteit in het verpleeghuis waar u op zou moeten mogen vertrouwen?
Als u nu thuis woont en AWBZ-zorg krijgt verandert dit. Of de zorgverzekeraar, of de gemeente neemt dit over anderhalve maand over. Maar waar u straks nog recht op heeft, daarover is alleen in algemene zin iets te zeggen: medische hulp ligt bij de verzekeraar, andere hulp ligt bij de gemeente. En elke gemeente doet het anders.
Als u nu thuis van de gemeente Wmo-hulp krijgt, dan is de kans groot dat dit gaat veranderen. Huishoudelijke hulp wordt waarschijnlijk afgeschaft, ook dit verschilt overigens per gemeente. U kunt alvast een keukentafelgesprek aanvragen.
Als u nu thuis van de gemeente op grond van de Wmo een persoonsgebunden budget krijgt, dan kunt u hiermee zelf uw zorgbehoefte inkopen. U krijgt het budget niet zelf, u krijgt schriftelijk een pgb-recht toegewezen (beschikking). Maar de overheid gaat eerst beoordelen of de door u uitgekozen zorgverlener aan bepaalde kwaliteitseisen voldoet. Het is ongewis of u met het pgb krijgt waar u behoefte aan heeft. Het zal vaak heus goed gaan, maar garanties zijn er niet.
Als u nu nog geen zorg nodig heeft, maar in de toekomst wel, dan kan er van alles gebeuren. Het ligt er maar aan. Kunt u thuis blijven wonen en gaat het om medische zorg? U bent in beginsel verzekerd. Kunt u thuis blijven wonen en gaat het om andere zorg? Belt u de gemeente, als u geen computer heeft. Kunt u niet thuis blijven wonen? Schakel een accountant in en zoekt u het dan maar uit.

Deze column is verschenen op http://www.joop.nl

3D’s: Bestuurlijk in control, in Praktijk chaos

Er heerst verwarring omtrent de drie decentralisaties van taken van het rijk naar gemeenten. Is het nu bestuurlijk in control en liggen de gemeenten op schema, of dreigt er een chaos? Een antwoord op deze vraag noopt te denken langs meerdere gedachtelijnen: de politiek-bestuurlijke lijn met haar bestuurlijke werkelijkheid en de realiteit, de concrete praktijk waarin zaken moeten worden voorbereid en vanaf 1 januari 2015 meteen goed zouden moeten worden uitgevoerd.
Vooropgesteld, de werkelijkheid is complex. De drie decentralisaties (3D) komen voort uit de totale verbouwing van de verzorgingsstaat, waarin de centrale overheid steeds meer loslaat en afstoot en marktwerking in het publieke domein als enige manier ziet om een balans te bewaren tussen een ogenschijnlijk ongeremde vraag vanuit de samenleving en beperkende financiële kaders. Dat loslaten en afstoten door de centrale overheid moet de participatiesamenleving in statu nascendi oppakken. De markt- en participatiesamenleving komt dus in de plaats van de verzorgingsstaat. Maar de landelijke politiek sticht verwarring door geen duidelijke uitspraken te doen over waarom iets een eigen verantwoordelijkheid van burgers is, waar ergens de markt begint en wat de overheid zelf blijft doen. Dit is meer dan een communicatieprobleem.

De schoen wringt nu vooral bij de jeugdzorg. De jeugdzorg is grotendeels een markt van hulpvraag en aanbod, waar ouders met keuzevrijheid en hulpverleners elkaar vinden, waarbij provinciale bureaus jeugdzorg veel publieke taken uitvoeren en de overheid kaderstellend en kwaliteitsbewakend optreedt. De rest van de jeugdzorg heet het ‘gedwongen kader’, hier wordt de ouderlijke verantwoordelijkheid (en de markt) overruled door de overheid en de rechterlijke macht. Toch is de enige echte verandering in de jeugdzorg dat gemeenten de rol van de provincies overnemen.
Bestuurlijk zou dit geen ingewikkelde operatie moeten zijn, maar klaarblijkelijk is het dat wel. In februari stemde de Eerste Kamer in met de nieuwe wet. Het lijkt bestuurlijk op orde: Er zijn 42 regio’s van samenwerkende gemeenten die jeugdzorg regionaal inkopen, de huidige zorgcontracten lopen gewoon door in 2015, er is een Transitieautoriteit Jeugd, de macro-structurele bezuiniging is zeer beperkt (5%). Volgens Binnenlands Bestuur liggen 11 regio’s niet op schema.
De praktijk is dat de wethouders van de 36 grootste gemeenten (G4 + G32) de alarmbel luidden omdat gemeenten nog steeds niet weten wie hulpbehoevend is, wat de (kwalitatief zeer verscheiden) hulpvraag is en wat het toegewezen budget. Dus sluiten gemeenten nog geen contracten met zorghulpverleners, heerst financiële onzekerheid bij honderden zorgorganisaties en baanonzekerheid bij duizenden zorgprofessionals en onrust bij alle tienduizenden kinderen en hun ouders die afhankelijk zijn van jeugdhulp. Onvermijdelijk. Immers, geen enkele organisatie, publiek of privaat, kan het zich permitteren contracten te sluiten met leveranciers als essentiële informatie over aantallen en kwaliteiten ontbreekt. Complicerende realiteit is dat ICT-systemen moeten worden omgebouwd (invoering persoonsgebonden budget (PGB)-trekkingsrechten door de Sociale Verzekerings Bank) en de privacybescherming vormt een tweede obstakel. Elk programma of project kent de beheersaspecten tijd, geld, organisatie, informatie en kwaliteit. Bij het jeugdzorgproject zijn de beheersaspecten tijd, informatie en daardoor ook het beheersaspect kwaliteit onvoldoende geborgd. In de zakelijke wereld een garantie voor mislukking en schadeclaims, maar in de politiek-bestuurlijke wereld ligt dit anders.

Ziehier twee realiteiten, de bestuurlijke die op basis van abstracte informatie hokjes afvinkt en de organisatorische werkelijkheid waarin essentiële beheersaspecten ontbreken. En de voorbereiding van het transitieproces jeugdzorg loopt al vanaf februari.

De nieuwe wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) – met de overheveling van de extramurale zorg vanuit de nieuwe wet op de Langdurige Zorg (oude AWBZ), een lopend wetgevend traject – en de Participatiewet zijn pas in juli door de Eerste Kamer aangenomen. Vooral de nieuwe, uitgebreidere WMO wordt qua aanpassingen in de (geautomatiseerde) werkprocessen en de bedrijfsvoering een zeer complexe operatie. De participatiewet en de gedwongen afbouw van de gemeentelijke sociale werkvoorziening is weer van een andere orde. Daar lijkt de meest prangende vraag: waar is al het werk voor die honderdduizenden arbeidsgehandicapten?

Het zal uiteindelijk met de jeugdzorg wel goedkomen. Maar ten koste van wat? Het gaat niet om de productie van spullen conform technische specificaties. Het gaat om jonge mensen en hun ouders die hulp nodig hebben.

Ook op Joop.nl: http://www.joop.nl/opinies/detail/artikel/28779_jeugdzorg_lijdt_flink_onder_chaos_decentralisaties/Joopnl

opinie de Volkskrant: “ZZP’ers worden onrechtvaardig behandeld in zorg”

Vrije beroepen gezondheidszorg: meten met twee maten

In de Volkskrant van 26 feb. pleiten twee gynaecologen er voor om medische specialisten in loondienst te nemen voor een salaris van 2 tot 2,5 ton bij een 40-urige werkweek plus een bonus/malus-regeling van 25%. Medisch specialisten hebben zich goed georganiseerd. Het is een tamelijk riant inkomen voor een werknemer, me dunkt.  Het argument van de gynaecologen is dat het vrije specialistenberoep voor de gezondheidszorg kostenverhogend werkt, door de beloning van produktie (het ‘verrichtingensysteem’) en het ontbreken van een rem op kostbaar onderzoek.

Tegelijkertijd wordt tienduizenden ZZP’ers in de zorg door de Belastingdienst hun zelfstandigheid ontnomen door het intrekken van hun VAR-WUO. De Belastingdienst vindt dat deze ZZP’ers eigenlijk in loondienst zijn van zorgbemiddelingsbureau ’s.  Een heel ander argument, hier gaat het om de arbeidsrelatie.  ZZP’ers zijn veel kwetsbaarder dan de goed georganiseerde beroepsgroep van de medisch specialisten.  Het is wel vreemd: als de Belastingdienst bezig is met loondienstverbanden, waarom pakt de Belastingdienst dan niet tegelijkertijd de medisch specialisten aan, die meestal slechts één opdrachtgever hebben, het ziekenhuis,  en een eenduidige arbeidsrelatie?

Je kunt het ook anders zien.

De hoogopgeleide medisch specialist, wiens peperdure opleiding wordt betaald door de overheid, creëert schaarste voor zichzelf door beperking van het aantal opleidingsplaatsen en bereikt daarmee voor zichzelf in de praktijk een bijna onaantastbare machtspositie. Hij heeft zich genesteld in de belangrijke lobbycircuits en belangenorganisaties en kan zich als vrij gevestigde zorgondernemer in de lengte van jaren duur verkopen, de vraag naar gespecialiseerde zorg is immers in beginsel onbegrensd.

De relatief laagopgeleide (HBO-) zorgverlener, wiens relatief goedkope opleiding ook wordt betaald door de overheid, kan geen schaarste voor de eigen beroepsgroep creëren. Hij of zij opereert in een echte, grillige markt waar de tarieven nog minder dan 1/10e bedragen van de tarieven van de medisch specialist. En die tarieven staan zwaar onder druk. Hij heeft nauwelijks een positie in de polder en hij is voor zijn werk afhankelijk van intermediaire  bemiddelingsbureau’s om aan klanten te komen.

Het grote verschil zit in de macht die de twee beroepsgroepen hebben. Medisch specialisten zijn machtig en hebben grote invloed op de gereguleerde zorgverzekeringswet-markt en houden potentiele concurrenten èn de fiscus buiten de poort. ZorgZZP’ers zijn onmachtig en ongeorganiseerd en zijn overgeleverd aan de grillen van de (steeds meer gemeentelijke) zorgmarkt en worden door de fiscus geringeloord.

Een schril contrast. En bijzonder onrechtvaardig!

——————————————————————————————————————————————————————————————-

Lees hier het hoofdstuk over marktwerking in de gezondheidszorg: Hoofdstuk Gezondheidszorg