Open brief aan Erik Gerritsen

19 oktober 2016

Aan: de secretaris-generaal van het ministerie van VWS

Beste Erik,

Zorg is geen micro-economie, homo sapiens is geen homo economicus. De prijselasticiteit van zorg is flauwekul, transparantie is van beperkte betekenis. Zorg is geen markt van onderling concurrerende leveranciers en shoppende zorgconsumenten. Zorgverleners moeten de cliënt centraal stellen en hun bedrijfsvoering in de gaten houden, dat wel, maar dat maakt de zorg nog geen markt. Zorg vraagt om de vrijheid van diagnose, behandeling en evaluatie in samenspel met de patiënt en met deskundige vakgenoten, want geen zorgprofessional heeft de waarheid in pacht. De zorg vraagt om vrijheid in verbondenheid.

Zorg is wel macro-economie. In geld uitgedrukt meer dan een kwart van de gehele collectieve sector en zonder budgetplafond op termijn onbetaalbaar. De grootste verschaffer van werkgelegenheid met 1,2 miljoen banen. De zorg is belasting- en zorgpremie gefinancierd en kent daarnaast ook nog eigen bijdragen. De zorg is een kennisintensieve sector, die grote investeringen vergt en dus kapitaalverschaffing. Dat laatste kan op verschillende manieren, het kan binnen het ‘publieke financiële systeem’ worden geregeld. Hoogstwaarschijnlijk is dat goedkoper dan financiering door middel van de internationale kapitaalmarkten. Zorg ligt binnen het publieke domein.

De werkgelegenheid in de zorg is een belangrijk thema. Er is te veel zorgbureaucratie, het zorgstelsel van gereguleerde marktwerking leidt tot een enorme overhead. Logisch, want je kunt concurrentie en samenwerking niet in een mal persen. Tienduizenden, wellicht meer dan honderdduizend duurbetaalde controllers, juristen, ICT-ers, marketeers, consultants e.a. nemen een grote hap uit het beschikbare macro-budget. Er is daardoor minder geld beschikbaar voor de zorg zelf. Het gaat om vele miljarden. Maar het is óók werkgelegenheid, alleen niet het soort werkgelegenheid dat in de zorg centraal moet staan. Laten we dat dan ook gewoon uitspreken.

De zorg vereist op macroniveau een strakke en intelligente regie. Het lijkt erop dat die nu ontbreekt, of de schijn bedriegt. De planning van het noodzakelijke aanbod (vergeef me deze term) van het modern en hoogwaardig geheel van 1e, 1,5e, 2e en 3e-lijnszorg is omslachtig en gefragmenteerd.  Waarin wordt geïnvesteerd? Door wie? Op welke plek? Hoe zorgen we ervoor dat investeringen in medische technologie ook kunnen renderen?  Hoe maken we slim gebruik van de digitale mogelijkheden (eHealth) met inachtneming van privacy? Zeker, er worden stappen gezet. Maar wat kost het ongelofelijk veel tijd, energie en dus (zorg)geld. Terwijl alle ingrediënten aanwezig zijn om het goed aan te pakken. Op nationaal niveau kunnen we slim samenwerken, maar dan wel met vertegenwoordigers van zorgverleners en patiënten aan tafel. Immers, zij zijn de belichaming van de gezondheidszorg. Binnen een landelijke planning en verdeling ligt een regionale besturing, financiering, samenwerking en uitvoering voor de hand. Dit werkt goed in enkele Europese landen waar wij veel van kunnen leren.

Het brengt mij tot de kern: kennis. Kennis zit in de hoofden van artsen, verpleegkundigen en therapeuten, maar in de eerste plaats in de mens zelf die zich ziek voelt en na behandeling weer beter. Alles moet gericht zijn op het goede samenspel van patiënt en arts, de organisatie van de zorg en het bestuur zijn daaraan ondersteunend. Er zijn 34 medische specialismen, superspecialisatie is de norm en daarom draait het om samenwerking! Perverse prikkels zijn uit den boze. Kennis betekent ook de ruimte voor kennisontwikkeling en kennisoverdracht. Er moeten voldoende opleidingsplaatsen zijn en kunstmatige schaarste van specialismen moet worden bestreden. We richten de zorg in rondom zelfstandig samenwerkende zorgprofessionals en hun patiënten. Zij vormen ook het bestuur en zij kiezen vertegenwoordigers uit hun midden. Hun landelijk bestuur krijgt de rol van zorgregisseur. Natuurlijk binnen een verstandig stelsel van checks and balances (Gezondheidsraad, Zorginstituut, Inspectie GZ e.a.). En binnen politieke randvoorwaarden: de financiering (via de belastingen), het beschikbare zorgbudget en de regionale verdeling, het zorgpakket (welke zorg heeft iedereen recht op) en organisatorische afspraken, zoals de ICT. Dit is het publieke zorgdomein.

In de arts-patiënt relatie komt de zorg tot uiting. Ze is niet in een formule te vatten. Soms ligt kennis en beoordelingsvermogen geheel bij de patiënt zelf die ondraaglijk lijdt, soms ligt de kennis en het oordeel geheel bij de arts, het team van experts, zoals bij een hoog specialistische behandeling, waar perfecte techniek de uitvoering dicteert. Het impliceert de vrije artsenkeuze. Zorgverleners willen zich thuis kunnen voelen in de organisatie van hun zorg. De zorg kan alleen bottom-up gestalte krijgen, het leidt tot een prachtige variatie in de dynamische organisatie van het gehele zorgveld.

Kennis in het publieke domein is noodzakelijk om te kunnen beoordelen wat markten aanbieden. Welke medicijnen zijn goed en welke nieuwe behandeltechnieken passen we toe? Binnen de veilige omheining van het publieke kennisdomein en zonder persoonlijk belangen beoordelen experts over nut en noodzaak van innovaties.

Kennis in het publieke domein is ook noodzakelijk voor goede publieksvoorlichting en preventie. Er moet een deskundig en objectief tegenwicht zijn tegenover de medische wonderen die de markt belooft. De verleidingen zijn te groot en het wordt onbetaalbaar.

Het is volstrekt duidelijk dat onze zorg een publieke taak is. De markt ligt daarbuiten.

Als we het hierover eens zijn, dan moet het toch mogelijk zijn om met elkaar een excellent en toekomstbestendig zorgstelsel uit te werken?

Hartelijke groet,

Gijs

19/10 – reactie Erik Gerritsen: Had hem al gezien. Dank.

21/10 – reactie opinie NRC: Hartelijk dank voor uw deskundige inzending. Voor nu geven we de voorkeur aan andere kwesties/artikelen. 

22/10 – reactie opinie Trouw: Hartelijk dank voor het opinieartikel dat u hebt aangeboden (…). We sturen uw mail door naar de collega’s van de zorgredactie zodat ze kennis kunnen nemen van uw analyse.

Advertenties

3. Ons zorgverzekeringsstelsel is ondoelmatig

De OESO-tabel: OECD.Stat > Health expenditure and financing > Curative and rehabilitative care stelt ons in staat om tot een precieze berekening te komen van de kostenontwikkeling van de curatieve zorg (i.c. de Zorgverzekeringswet). De score van de 12 moderne Europese landen is berekend door het gemiddelde te nemen van de kostenontwikkeling over de periode 2006-2014 (%BNP) en het %BNP in 2014. Dit geeft een score van 1 t/m 12 op de horizontale (X, kosten) as (van Italie en UK zijn er geen longitudinale data). Het resultaat:

12-eu-qeneuro-cure-17102016Nogmaals de kwalitatieve scores:

19kpi-all-14-eu-06102016Het resultaat, grafisch weergegeven (doelmatigheidsindex):

12-eu-qeneuro-cure-17102016

 

Ten opzichte van de grafiek zonder Long-term care zijn de verschuivingen: Noorwegen, Zweden en Duitsland doen het beter, zij slagen er kennelijk in om de kostenontwikkeling in de cure te beheersen, terwijl Finland, Nederland en bovenal Denemarken het aanmerkelijk slechter doen in de cure.

Het Nederlandse zorgstelsel, gebaseerd op de verplichte zorgverzekering, is aantoonbaar een ondoelmatig zorgstelsel. Wie reageert op deze stelling? 

2. Nederland heeft een ondoelmatig zorgstelsel

update 13/9/2017 – Welkom lezers, u bent met tientallen aanwezig op deze en andere pagina’s. Alhoewel deze tekst bijna een jaar oud is, heeft ze niets aan betekenis ingeboet. Dat geldt voor het gehele feuilleton over de marktwerking in de curatieve zorg.

De verhouding tussen zorgprestaties (op geaggregeerd niveau) en macro-zorgkosten is wezenlijk om dichter bij een antwoord te komen op de vraag hoe goed een zorgstelsel van een land nu eigenlijk is. Er zijn twee niveau’s: het stelsel (macro) en concrete zorgverlening voor de patiënt (micro). De zorgprestaties liggen op het micro-niveau en daar zijn metingen van, net als de macro-kosten (ik baseer mij op de OESO, een onomstreden internationale bron).

De pijlers waar ons zorgstelsel op rust zijn, naast zorgkwaliteit: toegankelijkheid, betaalbaarheid (macro en micro) en solidariteit. Deze drie pijlers staan zwaar onder druk. De kwaliteit van de gezondheidszorg in zijn geheel wordt verder bepaald door contextvariabelen als de geografie van een land en het klimaat, rook-, drink- en eetgewoonten, culturele tradities, sociaaleconomische omstandigheden etc.

Internationale vergelijking van landen

In de hier gepresenteerde internationale vergelijking gaat het dus om de macro-kosten versus de micro-zorgprestaties in medische zin. De andere pijlers (naast de macro-zorgkosten) blijven buiten beschouwing. Daar zijn ook nauwelijks internationaal vergelijkbare gegevens van.

De vraag is: Wat zijn de medische zorgprestaties en hoeveel geld geven we in zijn totaliteit aan zorg uit? Er is natuurlijk een verband. Anders geformuleerd: Wat is de verhouding tussen prijs en prestaties? Hoe doet Nederland het qua prijs : prestaties in vergelijking met de 13 andere moderne Europese landen? (zie mijn vorige blog ‘Nederland heeft niet de beste zorg van Europa’). Dit is het tweede deel van mijn onderzoek.

De kosten-KPI’s zijn:

  • A0: % kostenontwikkeling BNP 2006-2014 (Wereld Bank)
  • A1: % uitgaven BNP (OESO, Wereld Bank) en
  • A2: uitgaven per hoofd vd bevolking (OESO, Wereld Bank)

Selectie van indicatoren van medische kwaliteit

Op basis van de online tabellen van OESO Health at a Glance is op basis van alle hoofdstukken (van Health Status t/m Ageing and long-term care) een selectie gemaakt van bruikbare kwaliteitsindicatoren, naast de in deel 1 al genoemde Life expectancy at birthNumber of Physicians en Perceived helath status/Self-reported health.

Daarbij is als volgt te werk gegaan:

  • uitsluitend selectie van indicatoren met data van alle 14 moderne EU-landen
  • selectie van indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit (mortalitycancer survivalavoidable hospital admissions )
  • Non-medical determinants of health zijn niet meegenomen
  • Het aantal Pharmacists and pharmacies is meegenomen als tweede indicator van de aanbodzijde: Health Suppliers
  • Organ donation is als aparte indicator meegenomen (geen OESO; http://public.tableau.com/views/BOTnet/OrganDonorMap?:showVizHome=no )

Aldus is een tabel samengesteld met 19 indicatoren, onderverdeeld in vier clusters: Absolute healthHealth SuppliersHealth Status en Quality of Care.

Opzet van de tabel

De OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 19 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 19, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score.

19kpi-all-14-eu-06102016Doelmatigheid van de 14 Europese zorgstelsels

Nu er een gekwantificeerd beeld is van de kwaliteit van verschillende medische zorgprestaties is het mogelijk om een prijs : prestatie verhouding te kwantificeren. Op dezelfde wijze zijn de drie kosten-KPI’s omgezet in punten van 1 t/m 14. Het land met de hoogste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 1 punt, het land met de laagste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 14 punten. De scores op de 3 KPI’s zijn opgeteld en gedeeld door 3, dit is opnieuw de gemiddelde score per land.

Als de medische zorg in alle landen even doelmatig georganiseerd is zijn de kosten en de prestaties recht evenredig, dan geldt: X=Y. Het land met de beste medische zorg (1 punt) geeft het meeste geld uit aan zorg (1 punt). Het land met de slechtste medische zorg (14 punten), geeft het minste geld uit aan zorg (14 punten). Maar de werkelijkheid is anders, er zijn landen die veel medische zorgkwaliteit leveren voor het geld en er zijn landen die weinig medische zorgkwaliteit leveren voor het geld. Dit wordt grafisch weergegeven met een ‘landenwolk’ (puntenwolk) rondom de diagonaal X (Kosten) = Y (Zorgkwaliteit).

De twee score-reeksen van 1 t/m 14 zijn gelijkmatig verdeeld over de twee assen. Het land dat verticaal aan de top staat (Zwitserland) heeft de beste zorgkwaliteit, het land dat horizontaal het meest naar rechts staat (Zweden) heeft de hoogste zorgkosten. De landenwolk geeft een beeld van de relatieve positie van de 14 landen ten opzichte van elkaar. Dit is de landenwolk:

q-en-euro-14-eu-schema-oeso-website-a-07102016

 

Zonder Long-term care (ouderenzorg)

De hoge zorgkosten van Nederland zijn voor een deel het gevolg van de hoge uitgaven aan Long-term care (oa. de ouderenzorg). Er is dus een reden om een variant van de landenwolk te maken zonder de Long-term care. Noodgedwongen vallen dan twee landen af omdat er geen data zijn, Italië en Engeland. Bij de kosten-KPI’s is het aandeel van de Long-term care (%) afgetrokken (%BNP; per capita).

Het geeft een aantal horizontale verschuivingen op de X-as. Noorwegen, Zweden, België en Nederland worden goedkoper, Oostenrijk, Duitsland en vooral Frankrijk worden duurder. Spanje heeft kwalitatief de op een na beste zorg en de laagste kosten, daardoor steekt Spanje er met kop en schouders bovenuit. Zwitserland is de top, zowel qua kosten als kwaliteit van de zorg. Duitsland komt er het slechtste uit (zeer hoge kosten, zeer lage zorgkwaliteit).  Nederland heeft kwalitatief matige medische zorg en gemiddelde kosten. Nederland staat daardoor onder de diagonaal en hoort bij de vier landen met een ‘ondoelmatig’ zorgstelsel.

 

12-eu-2kostenkpi-ltc-11102016

 

Conclusie

De conclusie van de twee deelonderzoeken is dat de kwaliteit van de Nederlandse medische zorg onder het gemiddelde niveau van de 14 landen ligt en dat de kosten, niet gecorrigeerd voor de Long-term care, hoog zijn. Maar ook  als de Long-term care  eruit gehaald wordt blijft Nederland aan de verkeerde kant van de diagonaal (12 landen). Het bevestigt het beeld dat het Nederlandse zorgstelsel van gereguleerde marktwerking een ondoelmatig zorgstelsel is.

Nederlanders betalen letterlijk en figuurlijk een hoge prijs voor een matige medische gezondheidszorg. Nederlanders krijgen geen waar voor hun geld. Het roept de grote vraag op, op welke inzichten deze (en andere officiële) publicaties van de overheid en de wetenschap gebaseerd zijn?

zorgbalans-2014-0-30092016  zorgbalans-2014-1-30092016   dscn2595k

Bouwstenen van een excellente zorg

Wat zijn de bouwstenen van een excellente en betaalbare gezondheidszorg?

Deze bouwstenen zijn, puntsgewijs:

Stelselkenmerken

  • Zorg is publiek domein, de politiek bepaalt en betaalt. Ze bepaalt welke zorg voor iedereen gegarandeerd is, hoe ze gefinancierd wordt (inkomsten, fiscaliteit), hoeveel er mag worden uitgegeven (uitgaven, macro-budget) en hoe kennisontwikkeling en innovatie mogelijk wordt gemaakt (rol van academische ziekenhuizen).
  • Zorgverlening is een professioneel beroep (met kennis- en opleidingseisen).
  • Zorgverleners beschikken over individuele beoordelings- en handelingsruimte ( vrijheidsgraden), want kennis en persoonlijk contact vormen de basis van alle zorgverlening.
  • Zorgvragers hebben persoonlijke opvattingen en overtuigingen en daarom een eigen beslisbevoegdheid over de aan hun verleende zorg.
  • Zorgverlening is geen ondernemerschap, organisaties van zorgverleners hebben geen winstoogmerk, maar zijn wel gericht op een goede bedrijfsvoering. Zorgverleners hebben recht op een goed inkomen op grond van collectieve afspraken.
  • Toeleveranciers van hulpmiddelen, geneesmiddelen, faciliteiten en infrastructuren zijn ondernemers die in (internationale) markten opereren. Hier gelden internationale regels.

Stelselregie

  • De landelijke overheid stelt de middelen beschikbaar die nodig zijn voor de inrichting van het publieke zorgstelsel (geld). Het zorgstelsel wordt gevormd door een technisch hoogwaardig en dynamisch netwerk van verschillende met elkaar samenwerkende kenniscentra, organisaties en specialismen. Om dit zorgstelsel op een effectieve manier te (kunnen) laten functioneren zijn afspraken nodig over de financiering van (organisaties van) zorgverleners en de informatievoorziening (ICT-standaarden voor eHealth, EPD etc). De landelijke overheid stelt deze afspraken vast en ziet er op toe dat ze worden nagekomen.
  • De landelijke overheid verstrekt de middelen voor publieksvoorlichting en preventieprogramma’s. De zorg is – als we in ‘markten’ denken – uniek, want de vraag naar gezondheidsbevordering en levensverlenging is onbegrensd, er moet dus een slot gezet worden op deze onbegrensde zorgvraag, er is altijd een budgetplafond. Het publiek wordt verteld dat zorg nooit gratis kan zijn en dat er een balans moet zijn tussen rechten en plichten. Er zijn grenzen aan wat er kan en mag, dit is een publiek debat en dit wordt uiteindelijk democratisch besloten door de volksvertegenwoordiging.
  • De regie op de inrichting van het publieke zorgnetwerk ligt bij een zorgregisseur, die over alle kennis van patiëntzorg en medische expertise beschikt. Binnen de overheidskaders (budget, regelgeving, ruimtelijke planning e.d.) gaat de zorgregisseur over de kwaliteit van de zorg en de planning en organisatie van het aanbod van zorgverlening.[1] De zorgregisseur bepaalt jaarlijks het aantal opleidingsplaatsen en stelt de kwaliteitsnormen van goede zorgverlening vast. De zorgregisseur beoordeelt nieuwe methoden, technieken en geneesmiddelen en adviseert de minister welke vernieuwingen in de zorg worden geadopteerd. De bestuurlijke romp van de zorgregisseur bestaat uit gekozen bestuurders van zorgprofessionals en patiëntvertegenwoordigers, ondersteund door facilitaire specialismen ( o.a. ICT, juridisch, financieel-economisch). De zorgregisseur legt verantwoording af naar de minister en het gehele publieke zorgveld.

Kennisontwikkeling, kennisoverdracht en innovatie zijn gewaarborgd

  • Kennisontwikkeling en innovatie van zorgprocessen, behandelmethoden etc. maken de zorg beter. Er worden hiervoor structureel middelen beschikbaar gesteld aan universiteiten, hogescholen en kenniscentra. Experimenten zijn vast onderdeel van ontwikkelprogramma’s om van theorie naar praktijk te komen.
  • Kennisontwikkeling gebeurt (ook) in de praktijk. Er zijn middelen om verbeteringen en doorbraken te belonen.

Zorgvrager en zorgverlener bepalen samen wat goede zorg is

  • Zorgverlening is een proces dat aan hoge kwaliteitsnormen voldoet en het is altijd persoonlijk, iedere zorgvrager is uniek, zorgverlening komt tot stand in interactie tussen zorgvrager en zorgverlener.
  • Kwaliteitsnormen zijn een verantwoordelijkheid van professionele zorgverleners (en hun vertegenwoordigende organen) en van kennisinstituten en universiteiten. Er zijn interne sanctiemechanismen (bijvoorbeeld: schorsing van een arts).
  • Zorgvragers (en hun vertegenwoordigende organen) bepalen eveneens wat kwaliteitsnormen zijn.

Rechtszekerheid voor allen

  • Elk zorgproces start met een intake en een beoordeling door een gekwalificeerde zorgverlener (poortwachterfunctie, zoals de huisarts).
  • De beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg is gewaarborgd in alle delen van het land.
  • Er zijn procedures voor klachten en bezwaar, er is een onafhankelijke toetsing bij conflicten en geschillen.
  • Werkgevers- en werknemersorganisaties stellen arbeidsvoorwaarden vast. Artsen zijn in loondienst, bestuurders worden betaald conform de wet normering topinkomens.

Een dergelijk zorgsysteem wijkt sterk af van het huidige.

Verschil met het huidige stelsel

Omdat (medische) zorgverlening niet meer als markt gezien wordt, maar als een overheidstaak waarbinnen – binnen helder omschreven regels en randvoorwaarden – wel ruimte is voor private partijen in de zorgverlening (zoals in zoveel andere landen), is er geen rol weggelegd voor zorgverzekeraars. Zonder zorgverzekeraars wordt het zorgsysteem eenvoudiger en dus goedkoper. Er is ook minder toezicht nodig, de ACM heeft geen taak meer. Het is ook niet meer nodig zorgverlening te financieren op basis van verrichtingen (DBS’s/DOT’s), immers er worden deelbudgetten afgesproken en er is ook geld voor innovaties en bijzondere prestaties.

Al deze zaken leiden tot complexiteitsreductie en een aanmerkelijke verlaging van uitgaven in de indirecte kostensfeer. Een veel groter deel van het totale zorgbudget komt beschikbaar voor de primaire taken: de zorgverlening.

[1] Er zijn voorbeeldrapporten beschikbaar, bijvoorbeeld van de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg: Medisch-specialistische zorg in 20/20,  Dichtbij en ver weg, 2011.