Ons zorgverzekeringsstelsel is ondoelmatig (3)

De OESO-tabel: OECD.Stat > Health expenditure and financing > Curative and rehabilitative care stelt ons in staat om tot een precieze berekening te komen van de kostenontwikkeling van de curatieve zorg (i.c. de Zorgverzekeringswet). De score van de 12 moderne Europese landen is berekend door het gemiddelde te nemen van de kostenontwikkeling over de periode 2006-2014 (%BNP) en het %BNP in 2014. Dit geeft een score van 1 t/m 14 op de horizontale (X, kosten) as. Het resultaat:

12-eu-qeneuro-cure-17102016Nogmaals de kwalitatieve scores:

19kpi-all-14-eu-06102016Het resultaat, grafisch weergegeven (doelmatigheidsindex):

12-eu-qeneuro-cure-17102016

 

Ten opzichte van de grafiek zonder Long-term care zijn de verschuivingen: Noorwegen, Zweden en Duitsland doen het beter, zij slagen er kennelijk in om de kostenontwikkeling in de cure te beheersen, terwijl Finland, Nederland en bovenal Denemarken het aanmerkelijk slechter doen in de cure.

Het Nederlandse zorgstelsel, gebaseerd op de verplichte zorgverzekering, is aantoonbaar een ondoelmatig zorgstelsel. Wie reageert op deze stelling? 

Nederland heeft een ondoelmatig zorgstelsel (2)

 

De verhouding tussen zorgprestaties (op geaggregeerd niveau) en macro-zorgkosten is wezenlijk om dichter bij een antwoord te komen op de vraag hoe goed een zorgstelsel van een land nu eigenlijk is. Er zijn twee niveau’s: het stelsel (macro) en concrete zorgverlening voor de patiënt (micro). De zorgprestaties liggen op het micro-niveau en daar zijn metingen van, net als de macro-kosten (ik baseer mij op de OESO, een onomstreden internationale bron).

De pijlers waar ons zorgstelsel op rust zijn, naast zorgkwaliteit: toegankelijkheid, betaalbaarheid (macro en micro) en solidariteit. Deze drie pijlers staan zwaar onder druk. De kwaliteit van de gezondheidszorg in zijn geheel wordt verder bepaald door contextvariabelen als de geografie van een land en het klimaat, rook-, drink- en eetgewoonten, culturele tradities, sociaaleconomische omstandigheden etc.

Internationale vergelijking van landen

In de hier gepresenteerde internationale vergelijking gaat het dus om de macro-kosten versus de micro-zorgprestaties in medische zin. De andere pijlers (naast de macro-zorgkosten) blijven buiten beschouwing. Daar zijn ook nauwelijks internationaal vergelijkbare gegevens van.

De vraag is: Wat zijn de medische zorgprestaties en hoeveel geld geven we in zijn totaliteit aan zorg uit? Er is natuurlijk een verband. Anders geformuleerd: Wat is de verhouding tussen prijs en prestaties? Hoe doet Nederland het qua prijs : prestaties in vergelijking met de 13 andere moderne Europese landen? (zie mijn vorige blog ‘Nederland heeft niet de beste zorg van Europa’). Dit is het tweede deel van mijn onderzoek.

De kosten-KPI’s zijn:

  • A0: % kostenontwikkeling BNP 2006-2014 (Wereld Bank)
  • A1: % uitgaven BNP (OESO, Wereld Bank) en
  • A2: uitgaven per hoofd vd bevolking (OESO, Wereld Bank)

Selectie van indicatoren van medische kwaliteit

Op basis van de online tabellen van OESO Health at a Glance is op basis van alle hoofdstukken (van Health Status t/m Ageing and long-term care) een selectie gemaakt van bruikbare kwaliteitsindicatoren, naast de in deel 1 al genoemde Life expectancy at birthNumber of Physicians en Perceived helath status/Self-reported health.

Daarbij is als volgt te werk gegaan:

  • uitsluitend selectie van indicatoren met data van alle 14 moderne EU-landen
  • selectie van indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit (mortalitycancer survivalavoidable hospital admissions )
  • Non-medical determinants of health zijn niet meegenomen
  • Het aantal Pharmacists and pharmacies is meegenomen als tweede indicator van de aanbodzijde: Health Suppliers
  • Organ donation is als aparte indicator meegenomen (geen OESO; http://public.tableau.com/views/BOTnet/OrganDonorMap?:showVizHome=no )

Aldus is een tabel samengesteld met 19 indicatoren, onderverdeeld in vier clusters: Absolute healthHealth SuppliersHealth Status en Quality of Care.

Opzet van de tabel

De OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 19 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 19, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score.

19kpi-all-14-eu-06102016Doelmatigheid van de 14 Europese zorgstelsels

Nu er een gekwantificeerd beeld is van de kwaliteit van verschillende medische zorgprestaties is het mogelijk om een prijs : prestatie verhouding te kwantificeren. Op dezelfde wijze zijn de drie kosten-KPI’s omgezet in punten van 1 t/m 14. Het land met de hoogste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 1 punt, het land met de laagste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 14 punten. De scores op de 3 KPI’s zijn opgeteld en gedeeld door 3, dit is opnieuw de gemiddelde score per land.

Als de medische zorg in alle landen even doelmatig georganiseerd is zijn de kosten en de prestaties recht evenredig, dan geldt: X=Y. Het land met de beste medische zorg (1 punt) geeft het meeste geld uit aan zorg (1 punt). Het land met de slechtste medische zorg (14 punten), geeft het minste geld uit aan zorg (14 punten). Maar de werkelijkheid is anders, er zijn landen die veel medische zorgkwaliteit leveren voor het geld en er zijn landen die weinig medische zorgkwaliteit leveren voor het geld. Dit wordt grafisch weergegeven met een ‘landenwolk’ (puntenwolk) rondom de diagonaal X (Kosten) = Y (Zorgkwaliteit).

De twee score-reeksen van 1 t/m 14 zijn gelijkmatig verdeeld over de twee assen. Het land dat verticaal aan de top staat (Zwitserland) heeft de beste zorgkwaliteit, het land dat horizontaal het meest naar rechts staat (Zweden) heeft de hoogste zorgkosten. De landenwolk geeft een beeld van de relatieve positie van de 14 landen ten opzichte van elkaar. Dit is de landenwolk:

q-en-euro-14-eu-schema-oeso-website-a-07102016

 

Zonder Long-term care (ouderenzorg)

De hoge zorgkosten van Nederland zijn voor een deel het gevolg van de hoge uitgaven aan Long-term care (oa. de ouderenzorg). Er is dus een reden om een variant van de landenwolk te maken zonder de Long-term care. Noodgedwongen vallen dan twee landen af omdat er geen data zijn, Italië en Engeland. Bij de kosten-KPI’s is het aandeel van de Long-term care (%) afgetrokken (%BNP; per capita).

Het geeft een aantal horizontale verschuivingen op de X-as. Noorwegen, Zweden, België en Nederland worden goedkoper, Oostenrijk, Duitsland en vooral Frankrijk worden duurder. Spanje heeft kwalitatief de op een na beste zorg en de laagste kosten, daardoor steekt Spanje er met kop en schouders bovenuit. Zwitserland is de top, zowel qua kosten als kwaliteit van de zorg. Duitsland komt er het slechtste uit (zeer hoge kosten, zeer lage zorgkwaliteit).  Nederland heeft kwalitatief matige medische zorg en gemiddelde kosten. Nederland staat daardoor onder de diagonaal en hoort bij de vier landen met een ‘ondoelmatig’ zorgstelsel.

 

12-eu-2kostenkpi-ltc-11102016

 

Conclusie

De conclusie van de twee deelonderzoeken is dat de kwaliteit van de Nederlandse medische zorg onder het gemiddelde niveau van de 14 landen ligt en dat de kosten, niet gecorrigeerd voor de Long-term care, hoog zijn. Maar ook  als de Long-term care  eruit gehaald wordt blijft Nederland aan de verkeerde kant van de diagonaal (12 landen). Het bevestigt het beeld dat het Nederlandse zorgstelsel van gereguleerde marktwerking een ondoelmatig zorgstelsel is.

Nederlanders betalen letterlijk en figuurlijk een hoge prijs voor een matige medische gezondheidszorg. Nederlanders krijgen geen waar voor hun geld. Het roept de grote vraag op, op welke inzichten deze (en andere officiële) publicaties van de overheid en de wetenschap gebaseerd zijn?

zorgbalans-2014-0-30092016  zorgbalans-2014-1-30092016   dscn2595k

Bouwstenen van een excellente zorg

Wat zijn de bouwstenen van een excellente en betaalbare gezondheidszorg?

Deze bouwstenen zijn, puntsgewijs:

Stelselkenmerken

  • Zorg is publiek domein, de politiek bepaalt en betaalt. Ze bepaalt welke zorg voor iedereen gegarandeerd is, hoe ze gefinancierd wordt (inkomsten, fiscaliteit), hoeveel er mag worden uitgegeven (uitgaven, macro-budget) en hoe kennisontwikkeling en innovatie mogelijk wordt gemaakt (rol van academische ziekenhuizen).
  • Zorgverlening is een professioneel beroep (met kennis- en opleidingseisen).
  • Zorgverleners beschikken over individuele beoordelings- en handelingsruimte ( vrijheidsgraden), want kennis en persoonlijk contact vormen de basis van alle zorgverlening.
  • Zorgvragers hebben persoonlijke opvattingen en overtuigingen en daarom een eigen beslisbevoegdheid over de aan hun verleende zorg.
  • Zorgverlening is geen ondernemerschap, organisaties van zorgverleners hebben geen winstoogmerk, maar zijn wel gericht op een goede bedrijfsvoering. Zorgverleners hebben recht op een goed inkomen op grond van collectieve afspraken.
  • Toeleveranciers van hulpmiddelen, geneesmiddelen, faciliteiten en infrastructuren zijn ondernemers die in (internationale) markten opereren. Hier gelden internationale regels.

Stelselregie

  • De landelijke overheid stelt de middelen beschikbaar die nodig zijn voor de inrichting van het publieke zorgstelsel (geld). Het zorgstelsel wordt gevormd door een technisch hoogwaardig en dynamisch netwerk van verschillende met elkaar samenwerkende kenniscentra, organisaties en specialismen. Om dit zorgstelsel op een effectieve manier te (kunnen) laten functioneren zijn afspraken nodig over de financiering van (organisaties van) zorgverleners en de informatievoorziening (ICT-standaarden voor eHealth, EPD etc). De landelijke overheid stelt deze afspraken vast en ziet er op toe dat ze worden nagekomen.
  • De landelijke overheid verstrekt de middelen voor publieksvoorlichting en preventieprogramma’s. De zorg is – als we in ‘markten’ denken – uniek, want de vraag naar gezondheidsbevordering en levensverlenging is onbegrensd, er moet dus een slot gezet worden op deze onbegrensde zorgvraag, er is altijd een budgetplafond. Het publiek wordt verteld dat zorg nooit gratis kan zijn en dat er een balans moet zijn tussen rechten en plichten. Er zijn grenzen aan wat er kan en mag, dit is een publiek debat en dit wordt uiteindelijk democratisch besloten door de volksvertegenwoordiging.
  • De regie op de inrichting van het publieke zorgnetwerk ligt bij een zorgregisseur, die over alle kennis van patiëntzorg en medische expertise beschikt. Binnen de overheidskaders (budget, regelgeving, ruimtelijke planning e.d.) gaat de zorgregisseur over de kwaliteit van de zorg en de planning en organisatie van het aanbod van zorgverlening.[1] De zorgregisseur bepaalt jaarlijks het aantal opleidingsplaatsen en stelt de kwaliteitsnormen van goede zorgverlening vast. De zorgregisseur beoordeelt nieuwe methoden, technieken en geneesmiddelen en adviseert de minister welke vernieuwingen in de zorg worden geadopteerd. De bestuurlijke romp van de zorgregisseur bestaat uit gekozen bestuurders van zorgprofessionals en patiëntvertegenwoordigers, ondersteund door facilitaire specialismen ( o.a. ICT, juridisch, financieel-economisch). De zorgregisseur legt verantwoording af naar de minister en het gehele publieke zorgveld.

Kennisontwikkeling, kennisoverdracht en innovatie zijn gewaarborgd

  • Kennisontwikkeling en innovatie van zorgprocessen, behandelmethoden etc. maken de zorg beter. Er worden hiervoor structureel middelen beschikbaar gesteld aan universiteiten, hogescholen en kenniscentra. Experimenten zijn vast onderdeel van ontwikkelprogramma’s om van theorie naar praktijk te komen.
  • Kennisontwikkeling gebeurt (ook) in de praktijk. Er zijn middelen om verbeteringen en doorbraken te belonen.

Zorgvrager en zorgverlener bepalen samen wat goede zorg is

  • Zorgverlening is een proces dat aan hoge kwaliteitsnormen voldoet en het is altijd persoonlijk, iedere zorgvrager is uniek, zorgverlening komt tot stand in interactie tussen zorgvrager en zorgverlener.
  • Kwaliteitsnormen zijn een verantwoordelijkheid van professionele zorgverleners (en hun vertegenwoordigende organen) en van kennisinstituten en universiteiten. Er zijn interne sanctiemechanismen (bijvoorbeeld: schorsing van een arts).
  • Zorgvragers (en hun vertegenwoordigende organen) bepalen eveneens wat kwaliteitsnormen zijn.

Rechtszekerheid voor allen

  • Elk zorgproces start met een intake en een beoordeling door een gekwalificeerde zorgverlener (poortwachterfunctie, zoals de huisarts).
  • De beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg is gewaarborgd in alle delen van het land.
  • Er zijn procedures voor klachten en bezwaar, er is een onafhankelijke toetsing bij conflicten en geschillen.
  • Werkgevers- en werknemersorganisaties stellen arbeidsvoorwaarden vast. Artsen zijn in loondienst, bestuurders worden betaald conform de wet normering topinkomens.

Een dergelijk zorgsysteem wijkt sterk af van het huidige.

Verschil met het huidige stelsel

Omdat (medische) zorgverlening niet meer als markt gezien wordt, maar als een overheidstaak waarbinnen – binnen helder omschreven regels en randvoorwaarden – wel ruimte is voor private partijen in de zorgverlening (zoals in zoveel andere landen), is er geen rol weggelegd voor zorgverzekeraars. Zonder zorgverzekeraars wordt het zorgsysteem eenvoudiger en dus goedkoper. Er is ook minder toezicht nodig, de ACM heeft geen taak meer. Het is ook niet meer nodig zorgverlening te financieren op basis van verrichtingen (DBS’s/DOT’s), immers er worden deelbudgetten afgesproken en er is ook geld voor innovaties en bijzondere prestaties.

Al deze zaken leiden tot complexiteitsreductie en een aanmerkelijke verlaging van uitgaven in de indirecte kostensfeer. Een veel groter deel van het totale zorgbudget komt beschikbaar voor de primaire taken: de zorgverlening.

[1] Er zijn voorbeeldrapporten beschikbaar, bijvoorbeeld van de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg: Medisch-specialistische zorg in 20/20,  Dichtbij en ver weg, 2011.