Wanneer rectificeert TROUW over de Gezondheidszorg?

Drie jaar geleden – Zorgjournalist Edwin Kreulen, geinterviewd door Jan Kruidhof, zegt in TROUW over onze gezondheidszorg, zich baserend op de jaarlijkse zorgranglijst van de European Consumer Health Index (EHCI):https://www.trouw.nl/home/nederlandse-zorg-de-beste-van-europa~a99aa2b1/

Ruim twee jaar geleden – Essay ‘De cure onder het mes‘. Zie: https://gijsvanloef.nl/2015/11/08/de-cure-onder-het-mes/ Citaat: “Het gedwongen huwelijk van concurrentie (omzet en winststreven, het financieel eigen belang van de ondernemer als motor van vooruitgang) en samenwerking (inhoudelijke zorgkwaliteit en zorgvuldigheid, de beroepsethiek die het patiëntbelang centraal moet stellen) breekt het stelsel nu op. Concurrentie en samenwerking zijn tegenstrijdige principes. Winststreven leidt tot perverse prikkels die de kwaliteit van de zorg ondergraven, de gevolgen voor de patiënt zijn in zo’n situatie vaak desastreus. Zelfstandig ondernemerschap is ook een blokkade voor stroomlijning van zorgprocessen, dit beperkt de doelmatigheid en de kwaliteit. Een omvangrijk beheerssysteem van controle en toezicht is nodig om de huidige cure te laten functioneren. Dit geeft hoge indirecte kosten.” De meest gelezen auteursbijdrage op skipr sinds medio 2013.

Twee jaar geleden – De ontmaskering van de European Consumer Health Index (EHCI) in het gerespecteerde British Medical Journal (BMJ):http://blogs.bmj.com/bmj/2016/02/09/what-if-anything-does-the-eurohealth-consumer-index-actually-tell-us/

Anderhalf jaar geleden – Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel kan niet functioneren – een onweersproken betoog, iBMG/ESHPM weigert te reageren: De tien randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking Conclusie: Er wordt zonder meer niet voldaan aan deze randvoorwaarden. “Het roept de vraag op of het überhaupt voorstelbaar is dat er ooit voldaan kan worden aan de randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg. Ik laat het oordeel aan u, lezer.” NB Er zijn zorgeconomen die de alarmbel luiden, maar hun pleidooi gaat richting meer marktwerking.

Oktober 2016 vellen twee onderzoekers van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) het salomonsoordeel over de EHCI-index in het essay de ‘Zorgstelselcompetitie’ : https://www.raadrvs.nl/publicaties/item/de-zorgstelselcompetitie  Zie verder : https://gijsvanloef.nl/2017/09/03/zorgstelselranglijsten/

Een jaar geleden – Een fundamentele kritiek op de kwaliteit van het marktgeorienteerde zorgstelsel op basis van een analyse van enkele basisgegevens verschijnt op het zorgmediaplatform skipr.nl : https://www.skipr.nl/blogs/id2855-nederland-heeft-niet-de-beste-zorg-van-europa.html en https://www.skipr.nl/blogs/id2868-nederland-heeft-een-ondoelmatig-zorgstelsel.html Eelke van Ark publiceert op Follow the Money in december 2016: https://www.ftm.nl/artikelen/hoe-zinnig-zijn-internationale-zorgvergelijkingen-eigenlijk-echt?share=1 Zie verder als tussenbalans: https://gijsvanloef.nl/2017/10/08/nederlands-private-zorgstelsel-is-inferieur-dure-zorg-van-middelmatige-kwaliteit/

Maar … het is nog steeds tegen de stroom in. De Rijksoverheid, het SCP, de NVZ en andere grote, publieke instellingen volharden in tendentieuze berichtgeving. Zie bijvoorbeeld: Tendentieuze berichtgeving SCP over de gezondheidszorg en de video Hoe Goed is Onze Gezondheidszorg?

Laat de kwaliteitskrant TROUW zich nu nog steeds in de luren leggen?

Wat is nu eigenlijk… Fake News!?


Toelichting

Zorgjournalist Edwin Kreulen is volledig op de hoogte van de correspondentie met het Centraal Planbureau (CPB) en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) in het afgelopen jaar over het onderzoek naar de ontwikkeling van de kosten en de kwaliteit van de Nederlandse medisch-curatieve zorg . Het onderzoek heeft de toets der kritiek tot nog toe doorstaan: https://gijsvanloef.nl/2017/11/10/tendens-daling-kwaliteit-medische-zorg-t-o-v-eu14-zet-door-2007-2017-oeso/

Een aanbod van prof. Jeurissen, Science officer van het ministerie van VWS, van inmiddels drie maanden geleden om in (bijvoorbeeld) TROUW hierover met elkaar in debat te gaan vindt de heer Kreulen “nog te specialistisch.” Prof. Jeurissen heeft mij inmiddels uitgenodigd om met hem in debat te gaan in een college. Ik maak dankbaar gebruik van zijn uitnodiging.

Kosten * Kwaliteit van de Medisch-curatieve zorg: Nederland glijdt weg

Kosten * Kwaliteit als maatstaf van de Zorgwaarde?

Als we de kosten (laagste waarde = aantrekkelijkst, mits de geleverde kwaliteit niet minder is) maal de kwaliteit (laagste waarde = hoogste kwaliteit) berekenen ontstaat een beeld van de waarde van geleverde zorg. K x Q = Z . Hoe lager dit getal, hoe hoger de zorgwaarde. Hoe hoger dit getal, hoe lager de zorgwaarde. Per land, per jaar. (NB Het jaar heeft betrekking op de publicatiedatum van het OESO-rapport)

  • Als kosten ‘K‘ nemen we het getal op basis van het %BNP, maar dan als een heel getal (geen %). Dus: K voor Nederland in 2017 wordt (5,5%BNP): 5,5
  • Als kwaliteit ‘Q‘ nemen we de uitkomsten van de OESO-tabel. Dus: Q voor Nederland in 2017 is 7,58
  • De Zorgwaarde van Nederland in 2017 is dan: K x Q = 41,69 (zie onderstaande tabel)

Nederland had in 2007 een zorgwaarde van 29, in 2017 heeft Nederland een zorgwaarde van 41,69. Daarbij valt op dat de zorgwaarde van Nederland systematisch verslechterd, de reeks is ononderbroken oplopend. Dit betekent dat de burger in Nederland in 2007 meer zorg kreeg voor zijn geld, dan in 2009, in 2009 meer zorg kreeg voor zijn geld dan in 2011, enzovoorts, tot en met het laatste jaar 2017. De verslechtering in Zorgwaarde in Nederland over de gehele periode van 2007 t/m 2017 is dan rekenkundig (-) 44%.

De drie landen die er het beste uitkomen omdat ze de meeste zorgwaarde leveren (‘de prijs:prestatie is het beste’) zijn: 1. Zweden (score: 28), 2. Noorwegen (29) en 3. Zwitserland (31). Vervolgens komen 4. Spanje (36), 5. Belgie (40), 6. Finland (41), 7. Italie (41) , dan op de 8e plaats Nederland (42), 9. Frankrijk (43), 10. Portugal (48), 11. Denemarken (51), 12. Oostenrijk (52), 13. Duitsland (54) en hekkesluiter is afgetekend Engeland/UK (59).

Zie de grafiek en de onderliggende cijfers:

bron: OECD, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017.

NB: De OECD heeft waarden in de tabel Health expenditure and financing op enig moment aangepast. Meestal gaat het om een klein verschil van max. 0,2% BNP (bij Denemarken, Frankrijk, Duitsland), maar in het geval van Zwitserland zijn de wijzigingen significant (verlagingen van de waarden vanaf 2010 van 0,4% tot 0,7%BNP!) . Ik heb daar geen verklaring voor.

On request translation in English can be made – Data retrieved from OECD Health at a Glance, 2007, 2009, 2011, 2013, 2016, 2017.

 

Eerder publiceerde ik de ‘Doelmatigheidsindex’ als houtkoolschets (er lagen geen exacte waarden onder, maar alleen de relatieve positie tov. andere landen) en de overeenkomst is denk ik wel duidelijk. Toch zal ik deze zo niet meer publiceren, omdat het beeld te onnauwkeurig is. Je kunt wel zeggen: er is een kopgroep, er is een middengroep (met wat beweging naar de kop of de staart) en er is een staartgroep. Het beeld was als eerste schets wel verhelderend denk ik:

Hoe kom ik hier nu op? Lees verder op deze website, scroll naar beneden voor berichten in chronologische volgorde terug in de tijd

Tendens daling Kwaliteit Medische Zorg t.o.v. EU14 zet door 2007 > 2017 (OESO)

update 31/1/2018 – Patrick Jeurissen (Hoogleraar betaalbaarheid van de zorg, science officer minVWS) bevestigd de juistheid van de analyse.

update 13/12/2017 – Xander Koolman (Gezondheidseconoom Vrije Universiteit) : “Ik vind dit een verdedigbare aanpak voor de beoordeling van de ontwikkeling van de ‘performance’ van de medisch-curatieve zorg. Natuurlijk is de Gezondheidszorg als systeem nog veel omvattender dan de cure (zie bijvoorbeeld: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/57320/1/bu0542.pdf ), maar dat neemt niet weg dat dit een relevante analyse is.”

Op basis van gegevens van OECD Health at a Glance 2017 (publicatie 10 november 2017) is een update gemaakt van de landenvergelijking  van de medisch-curatieve zorg (in Nederland: de zorgverzekeringswet). De kwaliteit van de medische zorg in Nederland gaat achteruit, een tendens die is ingezet met de invoering van de gereguleerde marktwerking in 2006.

 

On request translation in English can be made – Data retrieved from OECD Health at a Glance, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017.

Opzet van de landenvergelijking
Wat zijn Nederlandse medische zorgprestaties in internationaal vergelijkend perspectief?

Gekozen is voor een selectie van de 14 ‘moderne’ Europese landen met een minimale bevolkingsomvang van 5 miljoen inwoners. De overweging is dat zo’n selectie zinvoller is dan de gebruikelijke vergelijking met de OECD-landen in totaliteit. De 14 moderne Europese landen die onderling worden vergeleken zijn: België, Denemarken, Duitsland, Engeland (UK), Frankrijk, Finland, Italië, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Portugal, Spanje, Zweden en Zwitserland. Dit zijn 14 moderne Europese landen die een gedeelde politiek-democratische, sociaal-economische en technologische ontwikkeling doormaken, waardoor de vergelijkbaarheid toeneemt.

Van deze 14 landen zijn data beschikbaar in de periodieke (jaarlijkse) OECD Health at a Glance rapportages die online raadpleegbaar zijn.

Selectie van indicatoren van medische kwaliteit

Op basis van de online tabellen van OESO Health at a Glance is een selectie gemaakt van bruikbare kwaliteitsindicatoren.  Daarbij is als volgt te werk gegaan:

  • Indicatoren komen in alle opeenvolgende OESO rapportages voor (in 2007 was er een veel beperktere verzameling indicatoren dan in 2016)
  • uitsluitend selectie van indicatoren met data van minimaal 12 van de 14 moderne EU-landen
  • selectie van indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit (zoals het aantal docters/nurses, mortality ratescancer survivalavoidable hospital admissions en vaccinations); 12 Medische specialisten zijn als controlepanel geraadpleegd bij de bepaling van de indicatoren.
  • Non-medical determinants of health (zoals smoking, alcohol consumption en overweight and obesity) zijn uiteraard van invloed, maar niet meegenomen in de vergelijking.

Dertien medische kwaliteitsindicatoren zijn in een longitudinale tabel weergegeven, data uit OECD Health at a Glance van de jaren 2007, 2009, 2011, 2013, 2016 en 2017. Aldus is een tabel samengesteld onderverdeeld in vier clusters: Absolute healthHealth SuppliersHealth Status en Quality of Care.

De OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 13 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 13, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score. De tabel is voor de leesbaarheid opgesplitst in 5 delen:

NB laatste rij POSITION CHANGE in de eerste 4 tabellen 2007 > 2016, m/z 2007 > 2017 

 

Zie ook: https://gijsvanloef.nl/2016/12/09/kwaliteit-medische-zorg-gedaald-tov-europees-gemiddelde-van-20072016

 

Kostenkant EU14

Aan de kostenkant zien we een bevriezing van het %BNP is vrijwel alle landen. Nationale overheden zien geen andere mogelijkheid om de macrokosten en budgettaire lasten in de hand te houden. Kosten hebben soms betrekking op 2015, soms op 2016. De grafiek (o.b.v. het ESB-artikel van 1/2017):

https://gijsvanloef.files.wordpress.com/2017/01/vanloef-leijten-esb4745-026-029.pdf


Zie verder: Kosten * Kwaliteit

Kosten beheersen in de zorg: wie draait ervoor op?

Mijn al eerder hier gepubliceerde commentaar op het advies “Zorgen voor gezonde groei” van de Technische Werkgroep Beheersinstrumentarium Zorguitgaven 2018 -2021 is als blog met de kop Kosten beheersen in de zorg: wie draait ervoor op? geplaatst op skipr: https://www.skipr.nl/blogs/id3124-kosten-beheersen-in-de-zorg-wie-draait-ervoor-op.html .

 

Commentaar op advies TW Zorguitgaven

De TW heeft haar advies uitgebracht voor de kabinetsformatie: “Zorgen voor gezonde groei“.

bron: Zorgen voor gezonde groei

Haar advies voor de gehele zorg (Zvw, Wlz, Wmo, Jeugdzorg) is opgebouwd langs drie rode draden: 1. Gepast gebruik; 2. Zorg op de juiste plek: 3. Eenvoud en samenhang. Laten we op een andere, niet-ambtelijke manier kijken naar het inhoudelijke voorstel. Al was het maar om de discussies achter gesloten deuren te vergemakkelijken. Het gaat voor wat betreft het gehele pakket dat de TV de revue laat passeren voor meer dan 80% om maatregelen in de Zvw, de zorg van de gereguleerde marktwerking.

Het zwaartepunt van potentiële bezuinigingen ligt aan de aanbodzijde van de Zvw (45 miljard). Binnen hernieuwde zorgakkoorden met de sector is 1,2 miljard aan doelmatigheidswinst mogelijk door: a. standaardisatie dmv. minder praktijkvariatie, b. meer onderlinge samenwerking en c. focus op zinnige zorg (b. en c. betekenen samen impliciet: de patiënt wordt beter bediend) en 1 miljard aan besparingen door capaciteitsplanning van het zorgaanbod: verschuiving van de 2e naar de 1e lijn en concentratie van top specialistische zorg.

Voorgestelde aanvullende bezuinigingen worden ook binnen de aanbodzijde van de Zvw gehaald: 1,2 miljard aan doelmatigheidskortingen voor de Medisch Specialistische Zorg, de GGZ en de wijkverpleging.

Tot zover het mogelijke bezuinigingspakket op de publieke zorg, waarbij de rijksoverheid de regie pakt waar de zorgverzekeraars die kennelijk laten liggen.

Aan de vraagzijde is 1 miljard extra aan ‘inkomsten’ becijferd door het verhogen van het Eigen Risico in de Zvw met 110 euro. Een tweede miljard kan gevonden worden door te bezuinigingen op het verzekerde basispakket (Zvw): 0,6 miljard – in totaal kunnen de zorgverzekeraars dus 1,7 inboeken aan extra opbrengsten, dan wel besparingen op zorg – en nog 0,4 miljard kan gevonden worden buiten de Zvw.

Je kunt het ook zo zien. Enerzijds betreft het (voorgestelde) maatregelen die de kwaliteit zouden moeten verbeteren en wel op twee manieren: Verbetering van de  ‘doeltreffendheid van het zorgaanbod’, dit vergt bestuurlijke regie en dan gaat het om afspraken op het stelselniveau van de curatieve zorg (2e > 1e lijn; concentratie van topzorg), in termen van de rode draden: zorg op de juiste plek en eenvoud en samenhang en de bevordering van ‘gepast gebruik’: zinnige zorg, dus alleen behandelen wat nodig is en in overleg met de patiënt.

Anderzijds betreft het (voorgestelde) maatregelen die kwantitatief (dus puur financieel) zijn, bij gebrek aan beter kun je dit onder de noemer ‘doelmatigheid’ schuiven: in de eerste plaats het afknijpen van budgetten (MSZ, GGZ en wijkverpleging, de 1e lijn wordt ontzien) en volumebeperkingen (oftewel: kwantitatieve zorgplafonds) en in de tweede plaats het inkrimpen van het verzekerde basispakket (met kwalitatieve gevolgen).

De achterliggende vraag is natuurlijk altijd: wie draait voor de gevolgen op, wie krijgt er nu minder zorg? De werkgroep waarschuwt dat als de zorguitgaven niet harder mogen groeien dan het BBP er zelfs met een bestuurlijk akkoord extra maatregelen nodig zijn die resulteren in hogere individuele zorglasten voor de burger.

De TV constateert dat met name in de curatieve zorg ‘een nieuwe werkwijze van partijen wordt gevraagd’. Maar wat moeten wij ons daarbij voorstellen? Duidelijk is: Er moet meer worden samengewerkt. In een bijlage wijst men op de systeemverantwoordelijkheid van de overheid en worden aanpassingen van de structuur en mogelijkheden ter verbetering van de werking van de gereguleerde concurrentie/sturingsfilosofie opgesomd.

Het grote gevaar is, zie ook mijn eerder commentaar op de Agenda voor de Zorg, dat door om de hete brei heen te draaien het voorspelbare gevolg zal zijn: meer afspraken en regels dus meer bureaucratie, dus meer overhead en minder geld voor de zorgverlening zelf.

 

Figuur 1: De autonome groei van de totale zorgkosten vs. de groei van het BBP, zonder politiek-bestuurlijk ingrijpen

Figuur 3: De voorgestelde maatregelen (blauwe blokken), resulterend in een evenwichtige groei van de zorgkosten conform het BBP.

Commentaar op de Agenda voor de Zorg

update 5 april – Gepubliceerd op skipr:https://www.skipr.nl/blogs/id3103-nationaal-zorgfonds-wel-concurrentie-geen-winstbejag.html “Nationaal Zorgfonds: wel concurrentie, geen winstbejag”. Een stipnotering: top 3 van de 100 meest recente blogs.

NB: de titel kan verkeerd geinterpreteerd worden, ik spreek niet (meer) namens het Nationaal Zorgfonds. Er zijn verkiezingen geweest, ik heb mij teruggetrokken uit de denktank en speel dus geen actieve rol meer. Maar natuurlijk zijn mijn opvattingen niet opeens veranderd. Ik zou er dan ook van willen maken: “Andere agenda voor de zorg: wel concurrentie, geen winstbejag.” Of, korter: “Een Publiek zorgstelsel: met concurrentie, maar zonder winstbejag.

De eerste alinea op skipr: “Het streven naar steeds betere zorg op basis van een gezonde competitie is een hoeksteen van het publieke zorgstelsel. Het Nationaal Zorgfonds stimuleert dat ook. Het grote verschil is, de concurrentie uit winstbejag is er uit gehaald.”

Vanaf hier volgt de blog deze tekst >>>

De zorgpolder heeft voor de tweede maal een gezamenlijke agenda voor de zorg geformuleerd, als advies voor de komende kabinetsformatie: Investeren in Vernieuwende Zorg ( https://www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/36652 ). Het betreft de zorg in de meest brede zin, Zvw, WLz, de gemeentelijke zorg en dit alles in de nog bredere context van een integraal rijksbeleid. De zeven punten zijn stuk voor stuk relevant, de onderliggende analyse is steekhoudend. Samenwerken is het sleutelwoord, het gaat om Samenwerking & Vertrouwen.

Er is een aardig filmpje van gemaakt: https://www.youtube.com/watch?v=SpSFpBiLQpc

De Agenda voor de Zorg is het vleesgeworden poldermodel. Een unieke verworvenheid van onze politiek-bestuurlijke cultuur. Tot zover: uitstekend.

Maar er is een probleem, er is één woord dat angstvallig vermeden wordt: Concurrentie. Anders gezegd: de Marktwerking. Primair in de Zvw, maar een dominant kenmerk in het gehele zorgstelsel. Bestaande wetten gebieden: U zult onderling concurreren, verzekeraars en u zult ook zorgaanbieders dwingen tot concurrentie! Concurrentie betekent wantrouwen, het niet delen van informatie. Omzichtig wordt om dit heikele punt heen geredeneerd. Wantrouwen is een sta in de weg voor samenwerking, zowel op het bestuurlijke, als het operationele vlak. Polderen zit in ons bloed, dus we breien de bestuurlijke samenwerking er wel omheen. Daar slagen we natuurlijk uiteindelijk altijd in, maar het heeft een prijs: torenhoge systeemkosten. Ons marktgeoriënteerd zorgstelsel is duur, de overhead is meer dan 20%.

Maar het marktdenken tast ook het vertrouwen van de burger in zijn of haar zorg aan, als zorg nodig is. Die gewenste ‘transparantie’ is een farce. Een patiënt is geen zorgconsument, op zoek naar prijsvoordeel. Dit probleem is onoplosbaar. Een meerderheid van alle Nederlanders wil daarom dat de zorg weer een publiek stelsel wordt:  https://www.trouw.nl/samenleving/kiezers-willen-dat-de-overheid-de-zorg-weer-in-handen-neemt~a4117ce1/

Met het Nationaal ZorgFonds heeft een coalitie van politieke partijen een publiek stelsel vormgegeven. Primair gericht op de Zvw, maar impliciet een blauwdruk voor de gehele zorg. De punten van de Agenda voor de Zorg zijn evenzovele pijlers van dit publieke zorgstelsel: Preventie, Samenwerking, Zorg op maat voor de Patiënt, de Arts-Patiënt  relatie als uitgangspunt, Hernieuwde arbeidsvreugde voor zorgprofessionals, Regie op innovatie, Sanering van de protocollitis, Organisatorische vereenvoudiging en logisch vormgegeven bestuurlijke samenwerking met de Care (25 zorgregio’s gekoppeld aan de GGD-regio’s).

Het grote verschil is, de concurrentie uit winstbejag is er uit gehaald. Maar het streven naar steeds betere zorg op basis van een gezonde competitie is juist een hoeksteen van het publieke zorgstelsel. Innovatie wordt gestimuleerd. Vanuit een gezonde eerzucht en beroepstrots, niet vanwege de centen.

Als de partijen van de zorg diep in hun hart kijken kunnen ze zich hier waarschijnlijk prima in vinden.

Met een paar uitzonderingen. De twee commercieel gedreven zorgverzekeraars en de leveranciers van al die peperdure hulpmiddelen: medicijnen, instrumenten en automatisering. Maar zij zijn geen zelfstandige partij in deze coalitie.