ECONOMISCH STATISTISCHE BERICHTEN, THEMANUMMER ZORGSTELSEL, jan. 2017
auteurs: Gijs van Loef en Renske Leijten
https://esb.nu/esb/20022201/zorgstelsel-op-basis-van-samenwerking-stelt-patient-centraal
Eerdere publicaties
Kosten versus Kwaliteit van de marktgedreven curatieve zorg
1365 views – BLOG AFGESLOTEN
8 februari 2023 – nieuwe cijfers Duitsland, Frankrijk en Denemarken.
25 jan. – Oversterfte volgens CBS nu 9,3%, 14.445 doden… Zoals ik op twitter zei, ik ben met stomheid geslagen door het gebrek aan transparantie bij (de uitleg, toelichting van) de cijfers
20 jan. 2023 – Oversterfte bedraagt 8,99% – 14.028 mensen te vroeg overleden in 2022 (prognose). De oversterfte in 2022 is hoger dan de oversterfte in het eerste coronajaar 2020 (zekerheid).
Dat idee heb ik ook, dat je stukken en argumenten gewoon worden gemeden en vooral genegeerd. – Armand Girbes
Wow. Die ondersterfte komt precies overeen met de maatregelen die velen te zwaar vonden. Maart: einde maatregelen en begin oversterfte. – Ed Moret, Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences.
Nederland heeft een opmerkelijk hoge oversterfte in internationaal opzicht. – 26 september 2022
De oversterfte is de afwijking ten opzichte van de gemiddelde sterfte in de afgelopen jaren (2015-2019) tijdens de coronapandemie. In de oversterfte zijn alle doodsoorzaken meegerekend, de vervroegde sterfte door het virus, vaak gevolgd door een korte ondersterfte, maar ook de sterfte als gevolg van fataal gebleken uitgestelde zorg en de normale sterfte. Oversterfte betekent dat mensen te vroeg overlijden.
Excess Mortality Ranking EU14 2022
De oversterfte is in Nederland nog steeds hoog in vergelijking met de ons omringende, ‘modern europese’ landen (EU14). Tot en met augustus dit jaar zijn er ca. 6.500 mensen te vroeg gestorven een percentage van 6%. (1) Alleen in Noorwegen en Finland, de drie Zuid-Europese landen en Oostenrijk is de oversterfte in 2022 hoger dan hier. Zie de ‘Excess mortality ranking 2022 EU14’:
Om verklaringen voor de oversterfte te kunnen vinden is zowel analyse van databestanden nodig, zgn. deductieve analyse zoals de relatie tussen de vaccinaties en doodsoorzaken waar nu sterk de nadruk op ligt, als inductieve analyse, waarbij naar samenhangende verklaringen op meta-niveau wordt gekeken. Hier is nog nauwelijks aandacht voor. Maar een nadere analyse van de oversterfte cijfers als zodanig is ook zinvol.
Population Health
Waarom gaan mensen eerder dood in een pandemische periode? De algemene gezondheidstoestand van een populatie en de mate van vergrijzing zijn belangrijke kenmerken van de uitgangssituatie van een land. Een land met een jonge en gezonde bevolking zal sterk staan tegenover een virusuitbraak. Internationale gegevens zijn voorhanden. (2) De OESO geeft onder meer een overzicht van Risk Factors: het aantal rokers, het alcoholgebruik, het aantal mensen met overgewicht en de luchtvervuiling in stedelijke omgeving. Als we naast de risk factors ook de bevolkingspiramide (65+, 80+) van landen in ogenschouw nemen krijgen we een samengesteld beeld van Population Health-indicatoren die de uitgangspositie van de bevolking van een land bij de virusuitbraak weergeeft. (3)
In Zuid-Europa is de vergrijzing groter dan in Nederland. Specifiek per land geldt het volgende. Spanjaarden hebben vrij slechte consumptieve gewoonten (alcoholgebruik, aantal rokers), Portugezen zijn zwaarlijvig, Italianen leven in steden met veel luchtverontreiniging. Zuid-Europa heeft een oude bevolking en men leeft er tamelijk ongezond.
De twee noord Scandinavische landen zijn begin 2022 voor het eerst getroffen door een majeure besmettingengolf, die de hoge oversterfte in 2022 verklaard. Voor Oostenrijk geldt dat de bevolking qua consumptieve gewoonten zo ongeveer het minst gezond is van alle EU14 landen, Oostenrijkers scoren slecht qua (ischemische) hart- en vaatziekten, een belangrijke doodsoorzaak bij coronainfectie. (3b)
Maar bij het zoeken naar verklaringen van de hoge oversterfte moeten we zeker ook kijken naar weerextremen. Vooral het Iberisch schiereiland (Spanje en Portugal) werd deze zomer (opnieuw) getroffen door extreme hittegolven en bijbehorende bosbranden. (4)
Als we kijken naar Nederland moeten we vaststellen dat Nederland een vrij jonge en relatief gezonde bevolking heeft. Nederland is minder vergrijsd dan Spanje, Portugal en Italië, maar heeft toch een tamelijk hoge oversterfte. Grote landen als Frankrijk en Duitsland scoren slechter qua Population Health dan Nederland, maar kennen toch een veel lagere oversterfte dan wij. Hoe is dit te verklaren? Het vraagt om nadere analyses van de bredere context, zoals onderzoek naar verschillen in zorgstelsels, de beschikbare zorgcapaciteit en beschikbaarheid van vaccins en medicijnen, het kennisniveau en het gevoerde beleid. De huidige onderzoeksprogramma’s gaan hier aan voorbij (ZonMW), met uitzondering van de Onderzoeksraad voor veiligheid.
Eurostat – Monthly excess mortality
Maar de beschikbare cijfers zeggen meer. Wat is de trendmatige ontwikkeling van de oversterfte in de EU14 landen?
Als we de gehele pandemische periode die begon in het 1e kwartaal 2020 verdelen in twee tijdvakken van vijf kwartalen, een 1e tijdvak t/m 1e kwartaal 2021 en het 2e tijdvak t/m het 2e kwartaal 2022 doorlopend tot de laatste metingen en we zetten Nederland af tegen elk van de andere dertien landen apart, dan krijgen we het volgende beeld.
In het eerste tijdvak werden alle landen overrompeld door de uitbraak van het coronavirus en er waren twee hoge oversterftepieken, per direct (periode maart-mei 2020) en in de winter 2020-2021 met de eerste vaccinatiecampagnes. In het tweede tijdvak, het tijdvak van de beschikbaarheid van vaccins en beleidsmatig ‘lessons learned’ kwamen de latere – iets minder hoge – oversterfte golven. (5)
Nederland deed het in het eerste tijdvak minder goed dan een aantal andere landen, de oversterfte was bovengemiddeld. Alleen Italië, waar de pandemie in Europa begon, deed het opmerkelijk veel slechter. Maar in het tweede tijdvak doet Nederland het nog minder goed en misschien wel zo ongeveer het slechtste van alle landen (!). De oversterftepiek in het 4e kwartaal 2021 was ongeëvenaard, alleen Oostenrijk kwam in de buurt zie 1e afb. Daaronder de andere 12 individuele vergelijkingsgrafieken:
Vanaf het 2e tijdvak lopen beide grafieken van NL en AT vrijwel synchroon.
De conclusie op basis van de oversterfte cijfers is dat Nederland een beroerd track record heeft opgebouwd.
In een vervolg ga ik opnieuw in op de bredere context. (6)
Voetnoten
1 https://gijsvanloef.nl/2022/07/08/op-zoek-naar-een-goede-oversterfte-ranglijst/
3 https://gijsvanloef.nl/2022/05/19/nl-heeft-gezonde-bevolking-maar-de-hoogste-oversterfte/
3b zie bijv. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2789793 ; https://gijsvanloef.nl/2022/04/29/update-landenvergelijking-eu14-oecd-health-at-a-glance-2021/
4 https://www.aa.com.tr/en/environment/extreme-heatwave-in-portugal-caused-1-063-deaths/2641902
5 https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Excess_mortality_-_statistics#Further_releases ; https://gijsvanloef.nl/2022/09/18/individuele-vergelijking-oversterftegrafieken-nederland-met-eu14-twitter/
6 https://gijsvanloef.nl/2022/01/11/antwoorden-onderzoek-oversterfte-zijn-deels-al-bekend/ ; https://gijsvanloef.nl/2022/08/22/we-moeten-anders-gaan-kijken-om-het-zorginfarct-te-zien/
Andere bronnen
bron: Eurostat: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Excess_mortality_-_statistics#Further_releases
609 views (hernieuwde aandacht)
Serieuze onafhankelijke overwegingen – Prof. dr. Armand Girbes; Een oorspronkelijke, innovatieve denker – Prof. dr. Jeroen Hendrikse
In de afgelopen jaren heb ik zelfstandig onderzoek gedaan naar het functioneren van het stelsel van de gezondheidszorg met de focus op de medische zorg: de Zorgverzekeringswet, waar ongeveer de helft van alle uitgaven gedaan worden (45 miljard).
De vier belangrijkste inzichten zijn, van nieuw naar oud:
4e (NU) – Het CBS kleurt de berichtgeving over de oversterfte positief en bedrijft daarmee politiek. Kwaliteitsmedia nemen de berichten van het CBS tamelijk klakkeloos over. Zo ontstaat een krachtige beeldvorming, een frame over de oversterfte in NL dat bezijden de waarheid is.
3e (2020 – heden) – Het zorgstelsel is sinds de pandemie structureel overbelast, er is sprake van een #zorginfarct. Dit uit zich in de ultieme indicator, de oversterfte. In het 4e kwartaal van 2021 (zorgstelsels van alle landen hebben anderhalf jaar de tijd gehad zich aan te passen), was de oversterfte in Nederland het hoogste in modern Europa (EU14). De kwaliteit gaat nu (verder) achteruit. Update juni 2023: Grafieken Eurostat: excess mortality NL vs. EU en Excess Mortality Ranking EU14 2023
2e (2019) – De ingevoerde marktwerking leidt niet tot betere kwaliteit van de zorg, maar tot meer bureaucratie en een verschuiving van uitgaven naar ‘control’ in plaats van zorgverlening (uitvoering). Complexe patienten (comorbiditeit, geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg) zijn slechter af. De argumenten heb ik in artikelen en blogs uiteen gezet.
Gijs van Loef bekritiseert de effecten van marktwerking in de zorg op basis van onderzoek naar kwaliteit van zorg
NB https://www.radboudumc.nl/nieuws/2021/15-jaar-marktwerking-in-de-gezondheidszorg
1e (2016 – 2018) – De medische zorg in Nederland is niet de beste van europa, zoals beweerd door politici, bestuurders en decisionmakers. Sinds de invoering van de gereguleerde marktwerking zijn de kosten sterk gestegen tot 2012, daarna zijn de kosten bevroren (relatieve daling van het aandeel in %BNP) en is de kwaliteit achteruit gegaan. De nederlandse zorg is hooguit een goede europese middenmotor.
7 juni 2023 – Titel aangepast, toevoeging ‘uitgehold zorgstelsel!’
11 januari 2022 – 2.875 views – meest gelezen website 2022
Vooraf
+70 views in het uur voorafgaand aan de presentatie van het eerste deelrapport van de Onderzoeksraad voor veiligheid op 16 feb. 2022.
In het eerste deelrapport van de Onderzoeksraad voor veiligheid wordt gesproken over de Realisatie van strategische doelen (pag. 229). Het tweede strategische doel is ‘Zicht op verspreiding virus’. Het Platform Betrouwbare Zorgcijfers toonde eerder aan dat het zicht op de verspreiding van het virus in internationaal opzicht zeer slecht was (zie voetnoot 11).
reactie de Volkskrant
In de Volkskrant van 4 jan. 2022 doen de hoogleraren Meester en van den Broek-Altenburg een oproep het door de Tweede Kamer gevraagde onderzoek naar de oversterfte zo snel mogelijk uit te voeren (unaniem aangenomen motie Omtzigt d.d. 1 dec. jl.). Citaat:
In de loop van december liep de oversterfte nog verder op, tot ongeveer 1.200 mensen per week, zo blijkt uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). De oorzaken voor deze hoge sterfte zijn onduidelijk: het zouden gedeeltelijk (wel of niet geregistreerde) coronaslachtoffers kunnen zijn, het zou gerelateerd kunnen zijn aan uitgestelde zorg, maar we kunnen ook niet uitsluiten dat de massavaccinaties er iets mee te maken hebben. Immers: recent onderzoek toont aan dat het op basis van de huidige gegevens niet uit te sluiten is dat vaccinaties naast beschermend ook tot op zekere hoogte riskant zijn boven de 65 jaar. Tijdens de maand december, waarin opnieuw lockdownmaatregelen werden ingevoerd, zou de verwachting zijn dat oversterfte juist afneemt. Door het gebrek aan brondata is niet vast te stellen wat het effect van de maatregelen op de sterfte is.
Uit internationaal onderzoek blijkt dat er een grote diversiteit is in de verhouding tussen oversterfte en covid-19-gerelateerde sterfte. In sommige landen, zoals bijvoorbeeld Mexico, zien we hoge sterfte en een relatief laag aantal coviddoden. In andere landen zien we hele andere verhoudingen. Deze verhouding geeft deels aan hoe goed het land de piekcapaciteit in de zorg aankan, en deels hoe groot het probleem van covidgerelateerde sterfte is in relatie tot andere problematiek. (1)
Wat is nu ‘de oversterfte’? De oversterfte is de afwijking ten opzichte van de gemiddelde sterfte in de afgelopen jaren in een bepaalde periode, de periode van de coronapandemie (start 1e kwartaal 2020). In de oversterfte zijn alle doodsoorzaken meegerekend, de vervroegde sterfte door het virus, vaak gevolgd door een korte ondersterfte, maar ook de sterfte als gevolg van fataal gebleken uitgestelde zorg en de normale sterfte.
De oversterfte in Nederland is inderdaad schrikbarend hoog, vergeleken met andere moderne europese landen (EU14: landen west Europa boven 5 miljoen inwoners) De EU14 met de hoogste oversterfte zijn: Spanje (25%), Italië (24%), het Verenigd Koningrijk (23%), Portugal (20%) en op de 5e plaats komt Nederland (19%). Oostenrijk heeft ook 19% oversterfte, maar minder oversterfte per 100.000 inwoners. Bij Nederland is de afwijking tussen het gerapporteerd aantal corona sterfgevallen ten opzichte van de oversterfte het hoogste van alle landen, een factor 1,5 volgens onderzoek op het open source onderzoeksplatform github. (2)
Het CBS houdt sinds enige tijd de gegevens van de pandemie bij: de oversterfte per week, met een uitsplitsing naar leeftijdsgroepen en ook specifiek de oversterfte onder Wlz-gebruikers (mensen met een zwakke gezondheid die in verpleeghuizen verblijven). Tot en met augustus 2021 berekent het CBS het aantal coronadoden 78% hoger dan gemeld bij de GGD. (3.1, 3.2)
De auteurs noemen verschillende denkbare oorzaken. We nemen ze door.
Wordt het aantal coronaslachtoffers wel goed geregistreerd? Nee, zie hiervoor.
Zouden de massavaccinaties er mee te maken kunnen hebben? Dat is niet ondenkbaar, maar dit speelt in de meeste landen. Het is een internationaal vraagstuk, dat grootschalig, langdurig en interdisciplinair onderzoek vergt waarvan (deel)resultaten pas in de loop van de tijd beschikbaar zullen komen in wetenschappelijke publicaties. Zo’n onderzoek op stel en sprong voor Nederland doen, waarbij onze dataverzameling niet goed op orde is, lijkt niet erg zinvol. Het is bekend dat de registraties van het RIVM en de GGD gebrekkig zijn. De NHS (Verenigd Koninkrijk) en Sundhedsstyrelsen (Denemarken) zijn internationaal toonaangevende leveranciers van onderzoeksdata.
Maar er is wel een sterk verband tussen de oversterfte en de uitgestelde zorg. De opmerking van de auteurs dat ‘tijdens de maand december, waarin opnieuw lockdownmaatregelen werden ingevoerd, de verwachting zou zijn dat de oversterfte juist afneemt’ is dan ook ronduit naïef. Immers, de zorg stond bijkans op codezwart!
Het is evident dat de capaciteit van de gezondheidszorg ontoereikend is gebleken. De zorgvraag, reguliere zorg èn pandemische zorg, is structureel te hoog voor de beschikbare capaciteit. Het aantal ziekenhuisbedden is in de afgelopen jaren afgenomen. (4) Het aantal IC-bedden is sinds het uitbreken van corona niet substantieel uitgebreid. (5) Het ziekteverzuim onder zorgpersoneel is historisch hoog (6), mede als gevolg van de opgelopen infecties die mede veroorzaakt zijn door onvoldoende beschikbare persoonlijke beschermingsmiddelen. (7) De vaccinaties zijn te laat gekomen. (8) Op de publieke gezondheidszorg van de GGD’en is de afgelopen jaren bezuinigd (Wpg). (9) Kabinetten hebben niets gedaan met waarschuwingen dat er epidemieën zouden gaan uitbreken. (10) Er is weinig zicht op de feitelijke verspreiding van het coronavirus door het land, er is geen viruscontrol (11). Code zwart is in de ziekenhuizen met kunst en vliegwerk ternauwernood voorkomen, terwijl in de andere delen van de zorg (1e lijn, thuiszorg enz.) misschien wel sprake is (geweest) van een ‘code zwart’. (12) En nu overspoelt omicron de zorg, die al uitgeput is.
Het ziekteverzuim onder werknemers in zorg en welzijn kwam in het eerste kwartaal van 2021 uit op 6,8 procent, het hoogste verzuimcijfer in een eerste kwartaal sinds 2002. In de branche verpleging, verzorging en thuiszorg was het verzuim met 8,2 procent het hoogst. – CBS 29/4/2022
Het onderzoek waar de Tweede Kamer om heeft gevraagd kan in elk geval al gedeeltelijk worden afgerond. Het geprivatiseerde en gedecentraliseerde, ‘efficiënte’ nederlandse zorgsysteem bleek niet opgewassen tegen corona.
Eerder verschenen op twitter en hier gepost als:
Bronnen:
2 – https://github.com/dkobak/excess-mortality/
3.1, 6 – https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/welvaart-in-coronatijd/gezondheid-in-coronatijd
3.2 – Ruben van Gaalen, CBS
4 – https://www.staatvenz.nl/kerncijfers/ziekenhuisbedden
5 – https://www.oecd.org/coronavirus/en/data-insights/intensive-care-beds-capacity
6 – https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2021/49/ziekteverzuim-in-derde-kwartaal-opnieuw-hoger
https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/welvaart-in-coronatijd/gezondheid-in-coronatijd
7 (vele bronnen, bijv.) – https://www.venvn.nl/nieuws/v-vn-stil-drama-in-wijk-en-verpleeghuizen-door-tekort-beschermende-middelen/
8 – https://www.ourworldindata.org/
9 (vele bronnen, bijv.) – https://www.skipr.nl/blog/publieke-gezondheid-moet-uit-het-slop-zet-volksgezondheid-op-nummer-1/
10 (vele bronnen, bijv.) – https://www.nu.nl/coronavirus/6128213/al-twintig-jaar-waarschuwingen-dat-ggds-pandemie-niet-aan-zouden-kunnen.html
11 Platform Betrouwbare Zorgcijfers – https://gijsvanloef.nl/2022/01/16/nederland-heeft-minste-zicht-op-het-virus-van-eu14-gecontroleerd-uitrazen/
12 (vele bronnen, bijv.) –
Zie ook:
Erratum 2 jan. 2022 – Om voor mij onbegrijpelijke reden is de weergave van The Economist d.d. 3/12/2021 in blauwe en rood precies verkeerd: de blauwe lijn is het aantal geregistreerde coronadoden, de rode lijn is het aantal gemeten besmettingen. Bijgaand de juiste weergave d.d. 2/1/2022:
1e – Nederland is het enige modern europese land met zes golven. Het bewijs dat het beleid niet effectief is.
2e – De zwakten van het marktgedreven zorgstelsel worden zichtbaar door de pandemie. Nu weer: de traagheid van de boostercampagne. De kwetsbaarheid van de 25 GGD-uitvoeringsorganisaties.
3e – De twee cruciale denk- en ontwerpfouten van het marktgedreven zorgstelsel.
4e – Uiteenrafeling van de onderliggende complexiteit. Het hart van de zorg, de intrinsiek gedreven zorgverlening, bezwijkt. De overheid moet ingrijpen maar doet dit zonder samenhangend idee, zonder plan.
16/10 – Follow the Money>
Het beeld rijst op van een rijksoverheid die vanuit het ene machtscentrum een centrale aanpak organiseert (publieke sturing door het LCH) maar zichzelf in de wielen rijdt doordat een ander machtscentrum van diezelfde rijksoverheid een zorgcowboy een volmacht verstrekt op diens voorwaarden (private sturing – Relief Goods Alliance BV ).
update 16 juni – Follow The Money: ‘Top VWS wist dat Sywert van Lienden een luchtkasteel bouwde – toch kreeg hij zijn deal‘
update 15 juni – ‘Kamer vraagt Van Lienden en zakenpartners mondkapjeswinst terug te storten‘
Op 8 juni jl. heeft minister van Ark een kamerbrief verstuuurd ‘Extern onderzoek inkoop persoonlijke beschermingsmiddelen‘. Excuses dat ik dit bericht nu pas meld.
update 9 juni – commentaar de Volkskrant: “Is Nederland inderdaad afgegleden tot een Bananenmonarchie?”
Op 5 juni ’s ochtends plaatste ik de tweet:
“De neoliberale mediageile Staat der Nederlanden ten top: een BNér zonder kwalificaties maar met een grote bek dicteert de overheid Wat en Hoe te doen. #sywertgate De gevolgen zullen meevallen, maar zouden verstrekkend moeten zijn. Banenenrepubliek NL.”
Die ik na een uur weer verwijderde omdat ik dit toch te scherp vond…
Maar de werkelijkheid die zich in de media ontvouwt prikkelt de zinnen. Is het toch niet een treffende typering?
Beluister hier de twee reportages van Buitenhof (op 6 juni, het interview met Sywert van der Lienden) en Met het Oog op Morgen (op 7 juni, het interview met Rob van der Kolk, destijds verantwoordelijk voor het Landelijk Consortium Hulpmiddelen).
Het beeld rijst op van een rijksoverheid die vanuit het ene machtscentrum een centrale aanpak organiseert (publieke sturing door het LCH) maar zichzelf in de wielen rijdt doordat een ander machtscentrum van diezelfde rijksoverheid een zorgcowboy een volmacht verstrekt op diens voorwaarden (private sturing – Relief Goods Alliance BV ).
https://nos.nl/artikel/2384073-coordinator-inkoop-mondkapjes-deal-met-van-lienden-was-niet-nodig
c. vraag: Wie zijn die ‘koplopers’ die zorgen voor variatie in het aanbod?;
d. de Kwaliteit (pijler van het zorgstelsel) gaat nu aantoonbaar achteruit (figuur rechts);
e. de Toegankelijkheid (pijler van het zorgstelsel) gaat nu aantoonbaar achteruit (figuur links);
f. vraag: ‘Wij hebben de laatste jaren de prijzen van veel behandelingen juist verhoogd omwille van het terugbrengen van overbehandeling.’ Begrijp ik niet?
Tenslotte. Natuurlijk stelt dhr. Klink ook terechte vragen en zijn sommige antwoorden moeilijk. Maar wat ik zie is een zorgbestuurder die vastgeroest zit in zijn eigen gelijk, een eerlijk debat ontloopt en niet de neiging heeft om te willen luisteren naar een ander, nieuw geluid. Heeft hij al kennis genomen van dat onderzoek van IQ Healthcare?: ‘Laag vertrouwen in zorgverzekeraars in Nederland’ (december 2019). Voor bronnen en literatuur verwijs ik verder gemakshalve naar deze website gijsvanloef.nl, Zorgstelselexpert.”
Direct relevante bronnen:
IQ Healthcare
ESB 1/2017 Zorgstelsel obv samenwerking stelt patient centraal
De 10 randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking
Waarom de marktwerking de kwaliteit van de zorg uitholt
To reform or not to reform the Dutch Medical Healthcare system
Medische zorg achteruit op alle zorgranglijsten EU14
analyse OECD Health at a Glance EU 14 2007 2019
reactie van full-time huisarts E. Kriek (werkzaam op het platteland in Frankrijk)
Gijs van Loef 