De 10 randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg: beoordeling

5 juli 2016 – Verzoek aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg om te reageren

Het nederlandse zorgstelsel dat gebaseerd is op gereguleerde marktwerking en dat nu 10 jaar bestaat is uniek in de wereld (Zorgverzekeringswet). Om goed te kunnen functioneren moet voldaan worden aan tien randvoorwaarden, deze zijn opgesteld door het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit. Ze zijn het fundament van het stelsel van de verzekerbare gezondheidszorg. In hoeverre wordt nu voldaan aan deze randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking? Een poging om tot een objectieve beoordeling te komen. Bij nader inzien is de conclusie minder positief dan hij was op skipr : de eindscore is een 4.6. Er wordt zonder meer niet voldaan aan de randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking.

1e randvoorwaarde: Risicosolidariteit zonder risicoselectie – Dit wordt mogelijk gemaakt door het systeem van risicoverevening. Jaarlijks wordt vooraf 22 miljard verdeeld onder de zorgverzekeraars ter compensatie van ongelijke risicogroepen-klanten. Dit systeem zou moeten worden afgebouwd, idealiter naar nul, vanuit het uitgangspunt dat onverzekerbare zorg een overheidstaak blijft obv. de Wet op de Langdurige Zorg. Maar afbouw van de risicosolidariteit gaat niet, het leidt tot risicoselectie door zorgverzekeraars, kwetsbare groepen vallen dan uit de boot. Conclusie: Zonder het systeem van risicovervening is risicosolidariteit niet mogelijk. 2 Punten (van max. 5)

2e randvoorwaarde: Een transparant zorg- en polisaanbod / goede consumenteninformatie – Er zijn budget-, natura en restitutiepolissen en aanvullende polissen. De Consumentenbond spreekt van een polisjungle en telt 1400 combinaties. Transparant? Er zijn digitale vergelijkingssites. Mensen kunnen gemakkelijk de ‘goedkoopste polis’ kiezen, maar het is de vraag of men het allemaal kan overzien. De werkelijke kosten (tarieven) van de concrete, individuele zorgverlening zijn volstrekt niet transparant. Conclusie: Er is geen transparantie voor de patiënt/zorgverzekerde. 1 Punt.

 

3e randvoorwaarde: Doelmatigheidsprikkels voor alle drie actoren (zorgvrager, zorgverlener, zorgverzekeraar) – Moeilijk. De risicoverevening is als macro-instrument geen doelmatigheidsprikkel voor zorgverzekeraars. Bij onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgverleners is er een neerwaartse druk op budgetten, dat is een doelmatigheidsprikkel. Maar individuele zorgverleners worden betaald op basis van behandelingen, productievolume wordt beloond, dit is geen doelmatigheidsprikkel. Zorgverleners worden niet betaald voor de behaalde gezondheidswinst van de patiënt/zorgvrager, daar waar het uiteindelijk om gaat. En dan die zorgvrager zelf. Omdat er steeds nieuwe behandelingen, technieken en medicijnen beschikbaar komen is zijn zorgvraag in beginsel onbegrensd. Maar de eigen bijdrage is een prikkel tot doelmatigheid. Conclusie: Alle drie actoren worden slechts gedeeltelijk geprikkeld om doelmatig te handelen, daarnaast zijn er prikkels die tegengesteld werken. 2 Punten.

4e randvoorwaarde: Keuzevrijheid voor verzekerden – Als er geen transparantie is kan men de konsekwenties van eenmaal gemaakte keuzes vaak niet overzien. De keuzevrijheid is gemankeerd. Hooguit 4 punten.

5e randvoorwaarde: Betwistbare markten – Bestaande zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, medisch specialistische bedrijven en gespecialiseerde behandelcentra mogen geen zodanige machtspositie krijgen dat toetreding van nieuwe aanbieders belemmerd wordt. Nieuwe aanbieders brengen immers innovatie. Maar toetreding kan moeilijk zijn. Omdat zorgkwaliteit altijd de norm is, is er een natuurlijke dynamiek van afstemming en vormgeving van organisatorische verbanden door belangen- en koepelorganisaties. Het toelating-regulerend systeem is een bestuurlijk besluitvormend systeem, nieuwe toetreders moeten aan de bestuurlijke tafel zitten, dan wel vertegenwoordigd zijn. Conclusie: Betwistbaarheid van markten is er in enige mate. 3 Punten.

6e randvoorwaarde: Contracteervrijheid – Verzekeraars moeten de vrijheid hebben om zorgaanbieders te weigeren en geen contract aan te bieden. Dit is een actueel vraagstuk in de zorginkoopmarkt dat doorwerkt in de zorgverzekeringsmarkt. Conclusie: De contracteervrijheid is gedeeltelijk geregeld. 3 Punten.

7e randvoorwaarde: Een effectief mededingingsbeleid – Er moet eerlijke, gezonde concurrentie tussen partijen zijn, er mogen geen machtsposities ontstaan door fusies, of samenwerking die tot kartels leidt die niet de kwaliteit van de zorg verbeteren. Er is een scheidsrechter nodig. Zie ook de 5e randvoorwaarde. Maar er zijn meerdere scheidsrechters met verschillende opvattingen en normen (NZa, ACM en het Zorginstituut), de spelregels zijn daardoor onduidelijk en niet stabiel. Conclusie: Het mededingingsbeleid werkt niet naar behoren. 2 Punten.

8e randvoorwaarde: Geen liftersgedrag – Liftersgedrag, free riding, ondergraaft de solidariteit. Iedereen moet verplicht verzekerd zijn, zodat iedereen ook meebetaalt aan de kosten van de zorg. Er zijn ruim 300.000 onverzekerden die niet meebetalen. Daarnaast zijn er collectiviteiten die iets minder voor haar leden betalen dan individuele polishouders. Conclusie: Liftersgedrag is moeilijk te bestrijden. 2 Punten.

9e randvoorwaarde: Effectief toezicht op minimumkwaliteit van de zorg -Het bewaken van een goede zorgkwaliteit is de taak van de Inspectie van de gezondheidszorg. Er is een zeer sterke toename van het aantal klachten sinds 2004, een verdriedubbeling (van 3000 naar een kleine 10.000). De inspectie kan het werk niet aan. Op 30 mei jl. meldde het RTL-nieuws dat 60% van de sterfgevallen door ziekenhuizen niet wordt gemeld bij de Inspectie. Er zijn minstens 40 zwijgcontracten. Er is onvoldoende toezicht op de kwaliteit van de zorg. 1 Punt.IGZ 25052016

10e randvoorwaarde: Gegarandeerde toegang tot basiszorg – De toegankelijkheid van de basiszorg staat onder druk in de krimpregio’s. In de perifere delen van het land worden normen voor de spoedeisende hulp niet gehaald. 3 punten.

In eerste instantie had ik ruimhartig gerekend en kwam ik op een score van 27 punten op maximaal 50, een 5.4 (op 100). Geen voldoende. Maar de score is lager: 23 punten op 50, een 4.6. Dit is zonder meer een onvoldoende. Het roept de vraag op of het überhaupt voorstelbaar is dat er ooit voldaan kan worden aan de randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg. Ik laat het oordeel aan u, lezer.

U kunt ook op skipr reageren: De tien randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking

Een verkorte versie verscheen op Z24 : Dit zijn de grootste knelpunten in de zorg

Op 15 juni verscheen deze blog met de herziene beoordeling (een eindscore van 4.6) ook op Joop: http://ww.joop.nl/opinies/waarom-de-nederlandse-gezondheidszorg-een-dikke-onvoldoende-krijgt

 

dscn2595k

dscn2596k  dscn2597k

 

 

 

Over marktwerking in het publieke domein, zie ook de Gooi en Eemlander van 16 augustus 2013: ‘Marktwerking bij de overheid puinhoop’ 20130816-GHI-MULTITABLOID-GHI208—HDC-1-171059_109707006

De curatieve zorg vraagt om samenwerking, geen marktwerking

Het stelsel van gereguleerde marktwerking in de zorg begint te kraken. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal opzicht duurder geworden (OESO). 13% Van het bruto nationaal product gaat naar de zorg, een van de hoogste percentages in de wereld. De kwaliteit van onze zorg is niet onderscheidend, de prijs prestatie verhouding is niet goed (Voor insiders: de EHCI-index is volstrekt ongeloofwaardig, want die wordt gefinancierd door Big Pharma die torenhoge winsten maakt in Nederland, zie verder).

Het zorgakkoord van Rutte-2 was nodig om de kosten te beteugelen. Maar de middellange termijn raming van het CPB geeft aan dat de zorgkosten bij ongewijzigd beleid onhoudbaar zijn. De grootste kostenstijging zit in de Cure (9 miljard meer in 2021 tov. 2017).

Het is logisch dat de Cure uit de hand loopt. Het gedwongen huwelijk van concurrentie (omzet en winststreven, het financieel eigen belang van de ondernemer als motor van vooruitgang) en samenwerking (inhoudelijke zorgkwaliteit en zorgvuldigheid, de beroepsethiek die het patiëntbelang centraal moet stellen) breekt het huidige stelsel op. Winststreven leidt tot perverse prikkels die de kwaliteit van de zorg ondergraven, de gevolgen voor de patiënt zijn in zo’n situatie vaak desastreus. Zelfstandig ondernemerschap is ook een blokkade voor stroomlijning van zorgprocessen, dit beperkt de doelmatigheid en de kwaliteit. Concurrentie en samenwerking zijn onverenigbare principes. Een complex regulerend systeem is nodig om het (gebrekkig) te laten functioneren, het leidt tot zeer hoge indirecte kosten, geld dat niet aan zorg kan worden uitgegeven.

De Cure kenmerkt zich door superspecialisatie van medische kennis. Het is evident dat goede patiëntzorg samenwerking tussen specialismen vergt, organisatiegrenzen mogen geen beletsel vormen (1e, 2e en 3e lijn, medisch specialistische bedrijven etc.). Uit internationaal vergelijkend onderzoek blijkt dat een kostenbesparing van 8 tot 21% mogelijk is als de patiënt werkelijk centraal staat in diagnostiek, behandeling en nazorg. Het zou de Cure vele miljarden goedkoper maken. En beter!

Het moet en kan dus anders. Hoe? Lees verder op dit blog.

Topfiscalist Leo Stevens: “Betaal de basiszorg uit de schatkist”

Emeritus-hoogleraar fiscale economie Leo Stevens pleit in de Volkskrant voor een samenhangende visie op een Eenvoudig, Efficiënt en Eerlijk belastingstelsel.

Over de zorg zegt hij het volgende: “Betaal de basiszorg uit de schatkist. Dat betekent een eind aan het ingewikkelde hybride systeem van nu, met de helft markt en de andere helft inkomensafhankelijke premieheffing via de Belastingdienst, gecombineerd met een zorgtoeslagsysteem dat weer andere parameters hanteert. Plus extra regels voor de meebetalende werkgever. Complexer kan niet.”

Wouter Bos zei in zijn laatste column in de Volkskrant: “De betaalbaarheid van de zorg is de volgende pijler van de verzorgingsstaat die zal gaan wankelen.”

Voetnoot: De totale kosten van de zorg zijn zo hoog, omdat de extreme complexiteit zich vertaalt in een hoge overhead/indirecte kosten. Dit is een feit, geen mening.

Big Pharma betaalt voor European Health Consumer Index (met toppositie Nederland)

email correspondentie van 7 april 2016 met Health Consumer Powerhouse Ltd., uitgever van de EHCI

Op mijn vraag: ‘Do you receive funds/resources from Dutch insurance companies?’ krijg ik het antwoord:

Dear Dr. van Loef,
I would say ”Unfortunately not”. Our projects are sponsored by “Unconditional grants” much in the same way as externally funded clinical research in a medical faculty. More than 95 % of the grants have come from the multinational pharmaceutical industry, who incidentally have been fantastically good at keeping their fingers out of our project pies.
Regards,
Arne Björnberg

Commentaar: Een buitengewoon vriendelijke en openhartige reactie van Arne Björnberg, die ik niet persoonlijk ken. Zijn prachtige slotzin laat zich verschillend interpreteren. Ik kom tot een andere inschatting.

 

Populisme is een cri de coeur van de gewone man

Laat ik in minder dan 300 woorden de gebeurtenissen proberen te duiden.
De globalisering van de markteconomie, de digitalisering –uiting van ongeremde wetenschappelijke doorbraken- en de opwarming van de aarde zijn de grote veranderingen van de 21 eeuw. Het huidige, maatschappelijk evenwicht wordt daardoor ontwricht. Geleidelijke aanpassing, evolutie, is onmogelijk. De mens als biologisch en sociaal wezen is in gevaar. Hij dendert stuurloos de 21e eeuw in.
De machtsongelijkheid, gedicteerd door de verdeling van het bezit, wordt groter. De confrontatie tussen de moderne wereld en de niet-moderne wereld (het Midden-Oosten en Afrika) leidt tot een schokgolf. Kansarmen zoeken, in bezit van smartphone en andere moderne verleidingen, massaal wegen naar de moderne wereld. Eenzelfde clash zien we binnen Europa: het moderne West-Europa en het achtergebleven Oost-Europa.

Landen en regio’s die minder ver in hun ontwikkeling zijn dan de moderne (westerse) landen worden ontwricht door de storm van gedroomde welvaart die over hen heen raast. Het neoliberale wereldbeeld kent winnaars maar steeds meer verliezers. Religies botsen, de islam symboliseert de niet-moderne wereld. Terrorisme zaait angst alom.
De huidige politieke elites – die de machtigen (onbewust?) vertegenwoordigen – hebben geen antwoord op de orkaan van de 21e eeuw. Ze staan in hun hemd. Het ontbreken van een samenhangend, moreel en daardoor geloofwaardig antwoord (noemt het een visie) van de moderne landen ontwricht nationale samenlevingen.
Moderne overheden bieden onvoldoende veiligheid en zekerheid. Het vijftig jaar lang succesvolle systeem van de geleidelijke ontwikkeling werkt niet meer. Gewone burgers, de massa’s, komen in opstand. De belangrijkste oorzaken zijn verlies van zekerheden en angst. Een gedeelte van de spanningen uit zich in de vorm van wat de intelligentsia ‘het populisme’ noemen. Het is een cri de coeur van de gewone man , de emotie van zijn onverwerkt verleden.