Kwaliteit Nederlandse zorg achteruit door marktwerking

De kwaliteit van de Nederlandse medische zorg gaat achteruit in vergelijking met die in de ons omringende landen. Hoe komt dat? Ruim een jaar geleden schreef ik hier twee blogs over de kwaliteit van ons medisch zorgstelsel in vergelijking met andere moderne Europese landen. Mijn conclusie was toen dat de kwaliteit van de Nederlandse medische zorg onder het gemiddelde niveau ligt en dat de kosten hoog zijn. Een schokkende vaststelling, die niet te rijmen viel met de prachtige jaarlijkse topnotering van Nederland in de European Health Consumer Index…

Lees verder: Kwaliteit Nederlandse zorg achteruit door marktwerking

De Raad heeft de klok horen luiden

Gepubliceerd op skipr: https://www.skipr.nl/blogs/id3311-de-raad-heeft-de-klok-horen-luiden.html Hier de aangeleverde tekst met afbeeldingen.

Reacties

Alexander Rinnooij Kan – Heel interessant, Gijs!

Bart Bruijn (apotheekhoudend huisarts) – DIT! Gijs van Loef fileert messcherp het zorgstelsel en de onwil van de Raad om man en paard te noemen

Jean Bronzwaer (cardioloog) – Dank je, Gijs. Interessant

Marian Loupen (zorgbestuurder en politica D66) – Het is ongelofelijk hoe keiharde waarheden stelselmatig worden genegeerd en/of ontkend. Marktwerking is een dogma, een religie.

Roger Sorel (topbestuurder Farma) – Beide stukken met belangstelling gelezen. Ben benieuwd of je daar nog reactie op krijgt. M.n. stuk over ‘ de Raad heeft de klok horen luiden’ leent zich daar zeer voor!

De Raad heeft de klok horen luiden

Met het vorige week verschenen rapport “Zorgrelatie centraal, Partnerschap leidend voor zorginkoop” legt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS, verder: de Raad) de bijl aan de wortel van het private zorgstelsel (Zvw en Wlz) en de beleidstheorie van de gereguleerde marktwerking.
De Raad stelt de vraag of de huidige inkooppraktijk die met Zorgverzekeringswet (Zvw) is ingevoerd (en overgenomen in de Wmo en de Wlz) de kwaliteit van de zorgrelatie versterkt. “De zorgrelatie is verworden tot een transactie tussen zorginkoper en zorgaanbieder”, meent de Raad, “de essentie van die zorgrelatie wordt ondermijnd.”
De zorginkoop leidt tot een eenheidsworst, ontbeert draagvlak bij burgers/patiënten, geeft hoge administratieve lasten en werkt verbetering via innovatie en preventie tegen. Binnen de medisch-specialistische zorg, de kraamzorg en de intramurale ouderenzorg zijn de kosten op macroniveau ook nog eens toegenomen, terwijl kostenverlaging de bedoeling was.
Het is – voor de goede verstaander – een vernietigend oordeel over de institutionele opzet van de aansturing van de totale gezondheidszorg. Maar het wordt verteld in besmuikt taalgebruik, ‘zorginkoop’ doet immers in eerste instantie denken aan een specifieke activiteit ‘waar inkopers hun ding doen’.

Een driehoek die niet werkt
De Raad tilt haar analyse expliciet naar een hoger niveau als de rijksoverheid en de landelijke politiek erbij worden gehaald: “Die houden vast aan de maakbaarheid in de totale zorg. De organisatie van de zorg moet via interventies van de minister of de staatssecretaris beïnvloed kunnen worden, terwijl dat niet de gekozen inrichting is.”
Men durft de regie kennelijk niet over te laten aan zorgverzekeraars en hun zorgkantoren. Daarmee wordt feitelijk het DNA van het private zorgstelsel, de driehoeksverhouding van de drie interacterende markten, de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt, ter discussie gesteld: “Binnen de Zvw blijkt er slechts beperkt een relatie te zijn tussen het gedrag van verzekerden en zorggebruikers enerzijds en zorginkoop anderzijds. De driehoek werkt niet.”

Hoe moet het dan wel?

De Raad wil de zorgrelatie tussen de cliënt/patiënt en de professional weer centraal stellen. Daarbij gaat de Raad holistisch te werk en schetst een nieuwe inkoopfilosofie die toepasbaar moet zijn voor alle drie deelstelsels: Zvw, Wlz en Wmo/Jeugd (gemeentelijke domein). Het maakt het 3e hoofdstuk (“Ander perspectief”) moeilijk leesbaar. Het is voer voor bestuursfilosofen.
In de Zvw moeten niet meer protocollen/standaarden en DBC’s de concrete, individuele zorg bepalen en de norm zijn voor het betalen, maar concrete zorg die tot stand komt in de as patiënt-zorgverlener moet het uitgangspunt zijn en vervolgens, dus achteraf, geadministreerd en uitbetaald.
De Raad draait de driehoek letterlijk om en maakt in tekst en beeld de zorgverzekeraars ondersteunend/faciliterend aan de as patiënt-zorgverlener, waarbij budgettaire meerjarenafspraken met zorgverleners het uitgangspunt zijn. Ze constateert dat er allerlei waarborgen zijn waardoor er vertrouwen mag zijn (!) in het beoordelings- en handelingsvermogen van zorgprofessionals in hun interactie met de zorgcliënt. Alsof dat een eyeopener is.

Impliciet lees je tussen de regels door dat de Raad wil afrekenen met de doorgeslagen wantrouwcultuur – die natuurlijk alles te maken heeft met het geïnstitutionaliseerde concurrentie denken. De Raad spreekt van een “strategische inkooprol op de achtergrond” van zorgverzekeraars.
Dit deel van het rapport, waarin de Raad allerlei denkbare taken opsomt voor – laat ik het zo noemen – Zorgverzekeraars 2.0 roept veel vragen op. Het is een abstracte woordenbrij. Zorginkopers 2.0 zouden over een “goudmijn aan kennis en informatie beschikken doordat ze de zorg en hulp betalen op basis van prestaties. Ze hebben de bijzondere positie dat ze overzicht over het geheel hebben en ze kunnen dit gebruiken om zorg en ondersteuning te verbeteren” (Big Data?)
Dit gaat voorbij aan het fundamentele kennisverschil tussen hoogopgeleide zorgprofessionals die hun werk naar eigen, professioneel ontwikkeld inzicht doen en eenzijdig geschoolde en op afstand staande zorginkopers 2.0, een tegenstelling die de Raad met haar advies niet oplost.
In de Zvw wil de Raad overgaan tot regionale inkoop van de acute zorg door één zorgverzekeraar en daarmee het concurrentiebeginsel uitschakelen. Als de 1e lijn en een belangrijk deel van de 2e lijn geregisseerd worden en er per definitie al geen concurrentie bestaat tussen regioziekenhuizen, blijft er weinig zorglandschap over waar het concurrentieprincipe ons tot het wensbeeld van hogere zorgkwaliteit en lagere kosten zal kunnen brengen.
Ook in de 3e lijn van de academische ziekenhuizen worden natuurlijk al lang landelijk dekkende afspraken gemaakt, wat er dan overblijft voor de markt zijn supergespecialiseerde electieve behandelklinieken, maar dit terzijde (NB: natuurlijk zijn er wel inkoopmarkten van medische hulpmiddelen en medicijnen).

Afrondend
De Raad concludeert: “In dit advies constateert de Raad dat zorginkoop binnen de Zvw en Wlz niet werkt zoals achter de tekentafel bedacht is. De Raad adviseert om af te stappen van het maken van beleid op basis van de onrealistische aannames en van de verwachting dat door het beleid te optimaliseren, de praktijk alsnog volgens deze logica gaat werken.”
Kortom, de Raad zet de bijl aan de wortel van het private zorgstelsel, alhoewel ze bezweert “niet het ene stelsel door het andere te willen vervangen”. Het is uiteindelijk een politiek verhaal. De zorgstelseldiscussie is eindelijk heropend.

Verwijzingen:
Nieuwe Raad wil antenne voor onderbelichte kwesties zijn Interview met Pauline Meurs

 

RVS maakt gehakt van marktwerking (d.m.v. zorgverzekeraars) in de zorg

Zojuist verschenen op skipr:https://www.skipr.nl/blogs/id3311-de-raad-heeft-de-klok-horen-luiden.html

Begin oktober verscheen het belangwekkende rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving: “ZORGRELATIE CENTRAAL, Partnerschap leidend voor zorginkoop” https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Zorgrelatie_centraal.pdf

Met enkele bijlagen, waaronder: “INKOOPSAFARI – Verkenning van de praktijk van zorginkoop”https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Inkoopsafari.pdf

Mijn commentaar hier beperkt zich tot deze bijlage, die alleszeggend is. Aangezien mijn analyse en visie bekend is, geef ik hier slechts een letterlijke weergave van enkele teksten uit INKOOPSAFARI. Toelichting: De inkoop betreft de contractering door zorgverzekeraars van zorg door zorgverleners, waarmee zij contracten sluiten, de zgn. zorginkoopmarkt (de ‘driehoek’, zie tekst onderaan).

De accentuering in de geciteerde tekst is van mij.

pag. 62 e.v.

5 Zorginkoop als haarlemmerolie voor de organisatie van de zorg?

5.1 Zorginkoop binnen de verschillende wettelijke kaders

Met de komst van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het belang van inkoop als sturingsmechanisme toegenomen. Binnen de Zvw heeft het model van gereguleerde marktwerking (managed competition) een belangrijke plaats. Het model gaat uit van drie interacterende markten: de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt. Op de zorgverzekeringsmarkt concurreren verzekeraars om de gunst van de verzekerde. Dit doen ze mede door op de zorginkoopmarkt doelmatige zorg in te kopen bij  concurrerende zorgaanbieders. Vervolgens kiezen patiënten op de zorgverleningsmarkt voor een zorgverlener. Dit kan zowel een door de zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder zijn als een niet-gecontracteerde aanbieder. De hoogte van de vergoeding van nietgecontracteerde zorg is afhankelijk van de polis die de verzekerde heeft gekozen: een natura-, een restitutie- of een combinatiepolis. Een belangrijke constatering uit de verkenning is dat dit model in de praktijk anders uitwerkt. Verzekerden laten zich niet of heel beperkt door de zorgverzekeraar naar een zorgverlener sturen. Daarnaast kiezen verzekerden hun verzekeraar niet op basis van kwaliteit van zorginkoop, maar vooral op de hoogte van de premie. De vraag is wat dit betekent voor de verwachtingen. Beperkt dit de zorgverzekeraar in de mate waarin hij afspraken kan maken met zorgverleners en leidt dit ertoe dat kwaliteit in elk geval via de inkoop niet bevorderd wordt?

Pag. 64: Tabel: Zorginkoop en -verkoop binnen verschillende wettelijke kaders

Pag. 68

Samenvattend, inkoop heeft binnen de medisch-specialistische zorg, de kraamzorg en de intramurale ouderen zorg de kosten op macroniveau niet weten te verminderen. Integendeel, de kosten zijn toegenomen. Gemeenten lijken de uitgaven aan begeleiding wel binnen een korte periode teruggedrongen te hebben.

Pag. 69

Kortom, zorginkoop heeft geleid tot standaardisering en massa-inkoop met weinig ruimte voor pluriformiteit van de zorgvraag.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.4 Een interveniërende overheid en een driehoek die niet werkt

Met zorginkoop als sturingsmechanisme heeft de rijksoverheid de borging van publieke belangen bij andere partijen belegd: zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeenten. In de praktijk blijkt de overheid het echter lastig te vinden om niet te interveniëren. Zodra de uitgaven harder stijgen dan verwacht (hoofdlijnenakkoord), resultaten tegen lijken te vallen (geboortezorg), er calamiteiten zijn of maatschappelijke onrust ontstaat (bijvoorbeeld bij thuiszorgorganisatie TSN), zien we dat de rijksoverheid maatregelen neemt. Doordat decentrale partijen dit weten, zijn ze terughoudend met investeringen. De rijksoverheid en de landelijke politiek houden daarmee vast aan de maakbaarheid in de totale zorg. De organisatie van de zorg moet via interventies van de minister of de staatssecretaris beïnvloed kunnen worden, terwijl dat niet de gekozen inrichting is. Veel zorginkoop bestaat eigenlijk uit het uitvoeren van beleidsregels van de NZa, het invulling geven aan wensen van de minister of het naleven van bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden. Ten slotte betreft een belangrijke bevinding uit de inkoopsafari dat de rol van de inkopende partij – de verzekeraar, het zorgkantoor en de gemeente – niet onomstreden is: de toegevoegde waarde van inkoop door een derde partij wordt betwist. Binnen de Zvw blijkt er slechts beperkt een relatie te zijn tussen het gedrag van verzekerden en zorggebruikers enerzijds en zorginkoop anderzijds. De driehoek werkt niet. Verzekerden kiezen hun verzekeraar niet op basis van de kwaliteit van de zorginkoop, maar vooral op basis van de hoogte van de premie. Patiënten en burgers zijn niet of nauwelijks betrokken bij zorginkoop.

Nb

De literatuurlijst bij de rapporten van de RVS is niet indrukwekkend. Belangrijke recente rappporten ontbreken, evenals relevante publicaties/blogs op mediaplatforms als skipr en zorgvisie (terwijl er wel verwijzing naar is) en er wordt ook naar publicaties van een tamelijk onbekend adviesburo verwezen.

Kosten beheersen in de zorg: wie draait ervoor op?

Mijn al eerder hier gepubliceerde commentaar op het advies “Zorgen voor gezonde groei” van de Technische Werkgroep Beheersinstrumentarium Zorguitgaven 2018 -2021 is als blog met de kop Kosten beheersen in de zorg: wie draait ervoor op? geplaatst op skipr: https://www.skipr.nl/blogs/id3124-kosten-beheersen-in-de-zorg-wie-draait-ervoor-op.html .

 

2. Nederland heeft een ondoelmatig zorgstelsel

update 13/9/2017 – Welkom lezers, u bent met tientallen aanwezig op deze en andere pagina’s. Alhoewel deze tekst bijna een jaar oud is, heeft ze niets aan betekenis ingeboet. Dat geldt voor het gehele feuilleton over de marktwerking in de curatieve zorg.

De verhouding tussen zorgprestaties (op geaggregeerd niveau) en macro-zorgkosten is wezenlijk om dichter bij een antwoord te komen op de vraag hoe goed een zorgstelsel van een land nu eigenlijk is. Er zijn twee niveau’s: het stelsel (macro) en concrete zorgverlening voor de patiënt (micro). De zorgprestaties liggen op het micro-niveau en daar zijn metingen van, net als de macro-kosten (ik baseer mij op de OESO, een onomstreden internationale bron).

De pijlers waar ons zorgstelsel op rust zijn, naast zorgkwaliteit: toegankelijkheid, betaalbaarheid (macro en micro) en solidariteit. Deze drie pijlers staan zwaar onder druk. De kwaliteit van de gezondheidszorg in zijn geheel wordt verder bepaald door contextvariabelen als de geografie van een land en het klimaat, rook-, drink- en eetgewoonten, culturele tradities, sociaaleconomische omstandigheden etc.

Internationale vergelijking van landen

In de hier gepresenteerde internationale vergelijking gaat het dus om de macro-kosten versus de micro-zorgprestaties in medische zin. De andere pijlers (naast de macro-zorgkosten) blijven buiten beschouwing. Daar zijn ook nauwelijks internationaal vergelijkbare gegevens van.

De vraag is: Wat zijn de medische zorgprestaties en hoeveel geld geven we in zijn totaliteit aan zorg uit? Er is natuurlijk een verband. Anders geformuleerd: Wat is de verhouding tussen prijs en prestaties? Hoe doet Nederland het qua prijs : prestaties in vergelijking met de 13 andere moderne Europese landen? (zie mijn vorige blog ‘Nederland heeft niet de beste zorg van Europa’). Dit is het tweede deel van mijn onderzoek.

De kosten-KPI’s zijn:

  • A0: % kostenontwikkeling BNP 2006-2014 (Wereld Bank)
  • A1: % uitgaven BNP (OESO, Wereld Bank) en
  • A2: uitgaven per hoofd vd bevolking (OESO, Wereld Bank)

Selectie van indicatoren van medische kwaliteit

Op basis van de online tabellen van OESO Health at a Glance is op basis van alle hoofdstukken (van Health Status t/m Ageing and long-term care) een selectie gemaakt van bruikbare kwaliteitsindicatoren, naast de in deel 1 al genoemde Life expectancy at birthNumber of Physicians en Perceived helath status/Self-reported health.

Daarbij is als volgt te werk gegaan:

  • uitsluitend selectie van indicatoren met data van alle 14 moderne EU-landen
  • selectie van indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit (mortalitycancer survivalavoidable hospital admissions )
  • Non-medical determinants of health zijn niet meegenomen
  • Het aantal Pharmacists and pharmacies is meegenomen als tweede indicator van de aanbodzijde: Health Suppliers
  • Organ donation is als aparte indicator meegenomen (geen OESO; http://public.tableau.com/views/BOTnet/OrganDonorMap?:showVizHome=no )

Aldus is een tabel samengesteld met 19 indicatoren, onderverdeeld in vier clusters: Absolute healthHealth SuppliersHealth Status en Quality of Care.

Opzet van de tabel

De OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 19 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 19, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score.

19kpi-all-14-eu-06102016Doelmatigheid van de 14 Europese zorgstelsels

Nu er een gekwantificeerd beeld is van de kwaliteit van verschillende medische zorgprestaties is het mogelijk om een prijs : prestatie verhouding te kwantificeren. Op dezelfde wijze zijn de drie kosten-KPI’s omgezet in punten van 1 t/m 14. Het land met de hoogste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 1 punt, het land met de laagste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 14 punten. De scores op de 3 KPI’s zijn opgeteld en gedeeld door 3, dit is opnieuw de gemiddelde score per land.

Als de medische zorg in alle landen even doelmatig georganiseerd is zijn de kosten en de prestaties recht evenredig, dan geldt: X=Y. Het land met de beste medische zorg (1 punt) geeft het meeste geld uit aan zorg (1 punt). Het land met de slechtste medische zorg (14 punten), geeft het minste geld uit aan zorg (14 punten). Maar de werkelijkheid is anders, er zijn landen die veel medische zorgkwaliteit leveren voor het geld en er zijn landen die weinig medische zorgkwaliteit leveren voor het geld. Dit wordt grafisch weergegeven met een ‘landenwolk’ (puntenwolk) rondom de diagonaal X (Kosten) = Y (Zorgkwaliteit).

De twee score-reeksen van 1 t/m 14 zijn gelijkmatig verdeeld over de twee assen. Het land dat verticaal aan de top staat (Zwitserland) heeft de beste zorgkwaliteit, het land dat horizontaal het meest naar rechts staat (Zweden) heeft de hoogste zorgkosten. De landenwolk geeft een beeld van de relatieve positie van de 14 landen ten opzichte van elkaar. Dit is de landenwolk:

q-en-euro-14-eu-schema-oeso-website-a-07102016

 

Zonder Long-term care (ouderenzorg)

De hoge zorgkosten van Nederland zijn voor een deel het gevolg van de hoge uitgaven aan Long-term care (oa. de ouderenzorg). Er is dus een reden om een variant van de landenwolk te maken zonder de Long-term care. Noodgedwongen vallen dan twee landen af omdat er geen data zijn, Italië en Engeland. Bij de kosten-KPI’s is het aandeel van de Long-term care (%) afgetrokken (%BNP; per capita).

Het geeft een aantal horizontale verschuivingen op de X-as. Noorwegen, Zweden, België en Nederland worden goedkoper, Oostenrijk, Duitsland en vooral Frankrijk worden duurder. Spanje heeft kwalitatief de op een na beste zorg en de laagste kosten, daardoor steekt Spanje er met kop en schouders bovenuit. Zwitserland is de top, zowel qua kosten als kwaliteit van de zorg. Duitsland komt er het slechtste uit (zeer hoge kosten, zeer lage zorgkwaliteit).  Nederland heeft kwalitatief matige medische zorg en gemiddelde kosten. Nederland staat daardoor onder de diagonaal en hoort bij de vier landen met een ‘ondoelmatig’ zorgstelsel.

 

12-eu-2kostenkpi-ltc-11102016

 

Conclusie

De conclusie van de twee deelonderzoeken is dat de kwaliteit van de Nederlandse medische zorg onder het gemiddelde niveau van de 14 landen ligt en dat de kosten, niet gecorrigeerd voor de Long-term care, hoog zijn. Maar ook  als de Long-term care  eruit gehaald wordt blijft Nederland aan de verkeerde kant van de diagonaal (12 landen). Het bevestigt het beeld dat het Nederlandse zorgstelsel van gereguleerde marktwerking een ondoelmatig zorgstelsel is.

Nederlanders betalen letterlijk en figuurlijk een hoge prijs voor een matige medische gezondheidszorg. Nederlanders krijgen geen waar voor hun geld. Het roept de grote vraag op, op welke inzichten deze (en andere officiële) publicaties van de overheid en de wetenschap gebaseerd zijn?

zorgbalans-2014-0-30092016  zorgbalans-2014-1-30092016   dscn2595k

Nederland heeft niet de beste zorg van Europa

update 11/12/2016 – De opeenvolgende publicaties over de gezondheidszorg in internationaal, Europees perspectief (1, 2, 3, 4) illustreren een onderzoeks- en denkproces. Met de grafiek rechts is dit proces (voorlopig) afgerond. Het vormt de basis van de grafiek in ESB 1/2017.kosten-kwaliteit-grafiek-30122016

update 8/10/2016 – Nu de verdieping van de kwaliteitsindicatoren is gemaakt, is het duidelijk geworden dat het beeld op basis van deze 6KPI’s voor enkele landen onvoldoende scherp is. Engeland en Oostenrijk scoren kwalitatief minder goed, Finland scoort aanzienlijk beter. Toch kan ook worden vastgesteld, dat de 6KPI’s als eerste vingeroefening een totaalbeeld geven dat overwegend ‘juist’ is. Het is als eerste stap een goede stap, een stap die vervolg moet krijgen. Zie hierna deel 2.

Gepubliceerd op skipr als https://www.skipr.nl/blogs/id2855-nederland-heeft-niet-de-beste-zorg-van-europa.html

 

 

 

6 Sleutelindicatoren van Kwaliteit en Kosten

De gezondheidszorg is de meest complexe sector in het publieke domein. Hoe goed is onze gezondheidszorg? Elke cijfermatige benadering heeft beperkingen. Om een nauwkeurig beeld te krijgen zouden wellicht enkele duizenden cijferreeksen moeten worden opgesteld. Maar hoe kan dit worden samengevat? Een schier onmogelijke taak. Toch is met enig gezond nadenken wel een indicator samen te stellen die met slechts enkele cijferreeksen/KPI’s een weliswaar zeer globaal maar toch inzichtelijk beeld geeft van de kwaliteit van gezondheidszorg-stelsels van landen . Deze indicator bevat de Kosten (Uitgaven) uitgesplitst naar het % van het BNP dat aan gezondheidszorg wordt uitgegeven en de ontwikkeling daarvan, plus de kosten per inwoner (per capita) en een drietal ‘Prestaties’: het aantal hoogopgeleide zorgverleners (aantal doctoren per 1000 inwoners) als indicator van de omvang van het zorgaanbod, de gemiddelde levensverwachting als ultieme menselijke gezondheidsindicator en de ‘persoonlijke gezondheidswaardering’ van mensen. Deze gegevens zijn voorhanden. Op basis van de online-databanken van de OECD (OESO) en de World Bank (Wereld Bank) is een tabel opgesteld van de 14 moderne Europese landen (ondergrens is een bevolkingsomvang van 5 miljoen inwoners) met 6 sleutelindicatoren (Key Performance Indcators) die in samenhang een samengesteld beeld geven van de kwaliteit van de gezondheidszorg in relatie tot de totale uitgaven per land. NB: De cijfers van de OESO en de Wereld Bank verschillen niet of nauwelijks op het gebied van de Kwaliteit (B, C, D), maar er zijn wel tussen beiden enkele opmerkelijke verschillen bij de Kosten-KPI’s. De 6 KPI’s zijn:

Kosten/Uitgaven

  • A0: % kostenontwikkeling BNP 2006-2014 (Wereld Bank)
  • A1: % uitgaven BNP (OESO, Wereld Bank) en
  • A2: uitgaven per hoofd vd bevolking (OESO, Wereld Bank)

Kwaliteit gezondheidszorg

  • B: Aantal doctoren per 1000 inwoners (OESO; Wereld Bank)
  • C: Levensverwachting vanaf geboorte (OESO; Wereld Bank)
  • D: Persoonlijke gezondheidswaardering (‘Self-reported health’ ) (OESO)Dezelfde reeks, maar nu met de gemiddelden van A1, A2, B en C (OECD en World Bank).6kpi-oecdenwb-08102016

6kpi-14-eu-gem-30092016

Duiding: Nederland in vergelijking met de andere

Uit de tabel blijkt dat Nederland in vergelijking met de andere 13 landen slecht presteert, het is zelfs het enige land dat op slechts één KPI boven het gemiddelde scoort. Kosten en Kwaliteit zijn omgekeerd gewaardeerd: Hoge kosten zijn in de beoordeling ‘negatief’, hoge kwaliteit is in de beoordeling ‘positief’. Op het niveau van de Uitgaven scoort Nederland volgens de OESO zeer negatief (gedeeld hoogste uitgaven als %BNP, op 2 na hoogste uitgaven per capita en op Zwitserland na het hoogste van alle landen); ook volgens de Wereld Bank zijn de Uitgaven van Nederland hoog en liggen ze duidelijk boven het Europees gemiddelde. Op Kwaliteitsniveau scoort Nederland op twee van de drie KPI’s negatief. Het aantal doctoren (artsen, geneesheren, medici) is bijzonder laag en de levensverwachting ligt onder het gemiddelde.  Alleen op de KPI Persoonlijke gezondheidswaardering scoort Nederland positief.

De grote Zuid-Europese landen Spanje en Italië komen (voorlopig) als beste naar voren

De landen die er het beste uitkomen zijn Spanje (1e) en Italië (2e). De grote Zuid-Europese landen slagen er kennelijk in om tegen lage kosten hoge zorgprestaties te realiseren. Spanje heeft veel doctoren, 4,35 per 1000 (na Oostenrijk het meeste), maar ook Italië scoort qua doctoren nog boven gemiddeld. De levensverwachting is in deze twee landen hoog: Spanjaarden hebben de hoogste levensverwachting, 83,15 jaar, Italië 82,75 jaar, Nederland scoort ondergemiddeld met slechts 81,35 jaar. Mogelijk spelen het zuidelijke klimaat en voedingsgewoonten een rol. Beide landen hebben een Nationale Gezondheidszorg, belasting gefinancierd, met een gedeeltelijk (ook politiek-democratisch) gedecentraliseerde organisatie van de uitvoering. Spanje (er zijn geen gegevens van Italië in de OECD-statistiek) geeft relatief weinig uit aan inpatient care (‘ziekenhuizen’, 25%; Nederland 32%) en relatief veel aan outpatient care (‘includes home-care and ancillary services’, 37%; Nederland 22%). Aan long-term care (‘ouderenzorg’) geeft Spanje 9% uit, Nederland 26%.

Samenvatting van de uitkomsten obv. de 6KPI’s

6-kpi-alle-14-29092016Meer over Spanje hier op dit blog: https://gijsvanloef.nl/2016/09/26/spanje-beste-gezondheidszorg-van-modern-europa/

Bronnen:

OECD, Health at a Glance 2015, online, links:

Health expenditure in relation to GDP:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015/health-expenditure-in-relation-to-gdp_health_glance-2015-60-en

Life expectancy at birth and Health spending per capita:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015/life-expectancy-at-birth-and-health-spending-per-capita-2013-or-latest-year_health_glance-2015-graph17-en

Physicians per 1000 people:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015/practising-doctors-per-1-000-population-2000-and-2013-or-nearest-year_health_glance-2015-graph47-en

Better Life Index, Self-reported health:
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=BLI

 

World Bank online, links:

Health expenditure, total (% of GDP) en per capita:
http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS?end=2014&start=2006
http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP?end=2014&start=2006

Physicians per 1000 people:
http://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS?end=2014&start=2006

Life expectancy at birth:
http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN?end=2014&start=2006

De 10 randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg: beoordeling

5 juli 2016 – Verzoek aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg om te reageren

Het nederlandse zorgstelsel dat gebaseerd is op gereguleerde marktwerking en dat nu 10 jaar bestaat is uniek in de wereld (Zorgverzekeringswet). Om goed te kunnen functioneren moet voldaan worden aan tien randvoorwaarden, deze zijn opgesteld door het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit. Ze zijn het fundament van het stelsel van de verzekerbare gezondheidszorg. In hoeverre wordt nu voldaan aan deze randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking? Een poging om tot een objectieve beoordeling te komen. Bij nader inzien is de conclusie minder positief dan hij was op skipr : de eindscore is een 4.6. Er wordt zonder meer niet voldaan aan de randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking.

1e randvoorwaarde: Risicosolidariteit zonder risicoselectie – Dit wordt mogelijk gemaakt door het systeem van risicoverevening. Jaarlijks wordt vooraf 22 miljard verdeeld onder de zorgverzekeraars ter compensatie van ongelijke risicogroepen-klanten. Dit systeem zou moeten worden afgebouwd, idealiter naar nul, vanuit het uitgangspunt dat onverzekerbare zorg een overheidstaak blijft obv. de Wet op de Langdurige Zorg. Maar afbouw van de risicosolidariteit gaat niet, het leidt tot risicoselectie door zorgverzekeraars, kwetsbare groepen vallen dan uit de boot. Conclusie: Zonder het systeem van risicovervening is risicosolidariteit niet mogelijk. 2 Punten (van max. 5)

2e randvoorwaarde: Een transparant zorg- en polisaanbod / goede consumenteninformatie – Er zijn budget-, natura en restitutiepolissen en aanvullende polissen. De Consumentenbond spreekt van een polisjungle en telt 1400 combinaties. Transparant? Er zijn digitale vergelijkingssites. Mensen kunnen gemakkelijk de ‘goedkoopste polis’ kiezen, maar het is de vraag of men het allemaal kan overzien. De werkelijke kosten (tarieven) van de concrete, individuele zorgverlening zijn volstrekt niet transparant. Conclusie: Er is geen transparantie voor de patiënt/zorgverzekerde. 1 Punt.

 

3e randvoorwaarde: Doelmatigheidsprikkels voor alle drie actoren (zorgvrager, zorgverlener, zorgverzekeraar) – Moeilijk. De risicoverevening is als macro-instrument geen doelmatigheidsprikkel voor zorgverzekeraars. Bij onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgverleners is er een neerwaartse druk op budgetten, dat is een doelmatigheidsprikkel. Maar individuele zorgverleners worden betaald op basis van behandelingen, productievolume wordt beloond, dit is geen doelmatigheidsprikkel. Zorgverleners worden niet betaald voor de behaalde gezondheidswinst van de patiënt/zorgvrager, daar waar het uiteindelijk om gaat. En dan die zorgvrager zelf. Omdat er steeds nieuwe behandelingen, technieken en medicijnen beschikbaar komen is zijn zorgvraag in beginsel onbegrensd. Maar de eigen bijdrage is een prikkel tot doelmatigheid. Conclusie: Alle drie actoren worden slechts gedeeltelijk geprikkeld om doelmatig te handelen, daarnaast zijn er prikkels die tegengesteld werken. 2 Punten.

4e randvoorwaarde: Keuzevrijheid voor verzekerden – Als er geen transparantie is kan men de konsekwenties van eenmaal gemaakte keuzes vaak niet overzien. De keuzevrijheid is gemankeerd. Hooguit 4 punten.

5e randvoorwaarde: Betwistbare markten – Bestaande zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, medisch specialistische bedrijven en gespecialiseerde behandelcentra mogen geen zodanige machtspositie krijgen dat toetreding van nieuwe aanbieders belemmerd wordt. Nieuwe aanbieders brengen immers innovatie. Maar toetreding kan moeilijk zijn. Omdat zorgkwaliteit altijd de norm is, is er een natuurlijke dynamiek van afstemming en vormgeving van organisatorische verbanden door belangen- en koepelorganisaties. Het toelating-regulerend systeem is een bestuurlijk besluitvormend systeem, nieuwe toetreders moeten aan de bestuurlijke tafel zitten, dan wel vertegenwoordigd zijn. Conclusie: Betwistbaarheid van markten is er in enige mate. 3 Punten.

6e randvoorwaarde: Contracteervrijheid – Verzekeraars moeten de vrijheid hebben om zorgaanbieders te weigeren en geen contract aan te bieden. Dit is een actueel vraagstuk in de zorginkoopmarkt dat doorwerkt in de zorgverzekeringsmarkt. Conclusie: De contracteervrijheid is gedeeltelijk geregeld. 3 Punten.

7e randvoorwaarde: Een effectief mededingingsbeleid – Er moet eerlijke, gezonde concurrentie tussen partijen zijn, er mogen geen machtsposities ontstaan door fusies, of samenwerking die tot kartels leidt die niet de kwaliteit van de zorg verbeteren. Er is een scheidsrechter nodig. Zie ook de 5e randvoorwaarde. Maar er zijn meerdere scheidsrechters met verschillende opvattingen en normen (NZa, ACM en het Zorginstituut), de spelregels zijn daardoor onduidelijk en niet stabiel. Conclusie: Het mededingingsbeleid werkt niet naar behoren. 2 Punten.

8e randvoorwaarde: Geen liftersgedrag – Liftersgedrag, free riding, ondergraaft de solidariteit. Iedereen moet verplicht verzekerd zijn, zodat iedereen ook meebetaalt aan de kosten van de zorg. Er zijn ruim 300.000 onverzekerden die niet meebetalen. Daarnaast zijn er collectiviteiten die iets minder voor haar leden betalen dan individuele polishouders. Conclusie: Liftersgedrag is moeilijk te bestrijden. 2 Punten.

9e randvoorwaarde: Effectief toezicht op minimumkwaliteit van de zorg -Het bewaken van een goede zorgkwaliteit is de taak van de Inspectie van de gezondheidszorg. Er is een zeer sterke toename van het aantal klachten sinds 2004, een verdriedubbeling (van 3000 naar een kleine 10.000). De inspectie kan het werk niet aan. Op 30 mei jl. meldde het RTL-nieuws dat 60% van de sterfgevallen door ziekenhuizen niet wordt gemeld bij de Inspectie. Er zijn minstens 40 zwijgcontracten. Er is onvoldoende toezicht op de kwaliteit van de zorg. 1 Punt.IGZ 25052016

10e randvoorwaarde: Gegarandeerde toegang tot basiszorg – De toegankelijkheid van de basiszorg staat onder druk in de krimpregio’s. In de perifere delen van het land worden normen voor de spoedeisende hulp niet gehaald. 3 punten.

In eerste instantie had ik ruimhartig gerekend en kwam ik op een score van 27 punten op maximaal 50, een 5.4 (op 100). Geen voldoende. Maar de score is lager: 23 punten op 50, een 4.6. Dit is zonder meer een onvoldoende. Het roept de vraag op of het überhaupt voorstelbaar is dat er ooit voldaan kan worden aan de randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg. Ik laat het oordeel aan u, lezer.

U kunt ook op skipr reageren: De tien randvoorwaarden van gereguleerde marktwerking

Een verkorte versie verscheen op Z24 : Dit zijn de grootste knelpunten in de zorg

Op 15 juni verscheen deze blog met de herziene beoordeling (een eindscore van 4.6) ook op Joop: http://ww.joop.nl/opinies/waarom-de-nederlandse-gezondheidszorg-een-dikke-onvoldoende-krijgt

 

dscn2595k

dscn2596k  dscn2597k

 

 

 

Over marktwerking in het publieke domein, zie ook de Gooi en Eemlander van 16 augustus 2013: ‘Marktwerking bij de overheid puinhoop’ 20130816-GHI-MULTITABLOID-GHI208—HDC-1-171059_109707006