Ja, Kathalijne Buitenweg heeft gelijk. Dat moeten we doen. Omdat de ontwikkeling van het jonge kind in een veilige sociale omgeving de centrale waarde moet zijn.
Tagarchief: marktwerking
De curatieve zorg vraagt om samenwerking, geen marktwerking
Het stelsel van gereguleerde marktwerking in de zorg begint te kraken. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal opzicht duurder geworden (OESO). 13% Van het bruto nationaal product gaat naar de zorg, een van de hoogste percentages in de wereld. De kwaliteit van onze zorg is niet onderscheidend, de prijs prestatie verhouding is niet goed (Voor insiders: de EHCI-index is volstrekt ongeloofwaardig, want die wordt gefinancierd door Big Pharma die torenhoge winsten maakt in Nederland, zie verder).
Het zorgakkoord van Rutte-2 was nodig om de kosten te beteugelen. Maar de middellange termijn raming van het CPB geeft aan dat de zorgkosten bij ongewijzigd beleid onhoudbaar zijn. De grootste kostenstijging zit in de Cure (9 miljard meer in 2021 tov. 2017).
Het is logisch dat de Cure uit de hand loopt. Het gedwongen huwelijk van concurrentie (omzet en winststreven, het financieel eigen belang van de ondernemer als motor van vooruitgang) en samenwerking (inhoudelijke zorgkwaliteit en zorgvuldigheid, de beroepsethiek die het patiëntbelang centraal moet stellen) breekt het huidige stelsel op. Winststreven leidt tot perverse prikkels die de kwaliteit van de zorg ondergraven, de gevolgen voor de patiënt zijn in zo’n situatie vaak desastreus. Zelfstandig ondernemerschap is ook een blokkade voor stroomlijning van zorgprocessen, dit beperkt de doelmatigheid en de kwaliteit. Concurrentie en samenwerking zijn onverenigbare principes. Een complex regulerend systeem is nodig om het (gebrekkig) te laten functioneren, het leidt tot zeer hoge indirecte kosten, geld dat niet aan zorg kan worden uitgegeven.
De Cure kenmerkt zich door superspecialisatie van medische kennis. Het is evident dat goede patiëntzorg samenwerking tussen specialismen vergt, organisatiegrenzen mogen geen beletsel vormen (1e, 2e en 3e lijn, medisch specialistische bedrijven etc.). Uit internationaal vergelijkend onderzoek blijkt dat een kostenbesparing van 8 tot 21% mogelijk is als de patiënt werkelijk centraal staat in diagnostiek, behandeling en nazorg. Het zou de Cure vele miljarden goedkoper maken. En beter!
Het moet en kan dus anders. Hoe? Lees verder op dit blog.
Topfiscalist Leo Stevens: “Betaal de basiszorg uit de schatkist”
Emeritus-hoogleraar fiscale economie Leo Stevens pleit in de Volkskrant voor een samenhangende visie op een Eenvoudig, Efficiënt en Eerlijk belastingstelsel.
Over de zorg zegt hij het volgende: “Betaal de basiszorg uit de schatkist. Dat betekent een eind aan het ingewikkelde hybride systeem van nu, met de helft markt en de andere helft inkomensafhankelijke premieheffing via de Belastingdienst, gecombineerd met een zorgtoeslagsysteem dat weer andere parameters hanteert. Plus extra regels voor de meebetalende werkgever. Complexer kan niet.”
Wouter Bos zei in zijn laatste column in de Volkskrant: “De betaalbaarheid van de zorg is de volgende pijler van de verzorgingsstaat die zal gaan wankelen.”
Voetnoot: De totale kosten van de zorg zijn zo hoog, omdat de extreme complexiteit zich vertaalt in een hoge overhead/indirecte kosten. Dit is een feit, geen mening.
Big Pharma betaalt voor European Health Consumer Index (met toppositie Nederland)
email correspondentie van 7 april 2016 met Health Consumer Powerhouse Ltd., uitgever van de EHCI
Op mijn vraag: ‘Do you receive funds/resources from Dutch insurance companies?’ krijg ik het antwoord:
Dear Dr. van Loef,
I would say ”Unfortunately not”. Our projects are sponsored by “Unconditional grants” much in the same way as externally funded clinical research in a medical faculty. More than 95 % of the grants have come from the multinational pharmaceutical industry, who incidentally have been fantastically good at keeping their fingers out of our project pies.
Regards,
Arne Björnberg
Commentaar: Een buitengewoon vriendelijke en openhartige reactie van Arne Björnberg, die ik niet persoonlijk ken. Zijn prachtige slotzin laat zich verschillend interpreteren. Ik kom tot een andere inschatting.
De Cure onder het mes (reacties en toelichting)
Het essay, dat in 2300 woorden het systeem van de cure en haar marktwerking ontrafeld, is nog nergens gepubliceerd. De redacties van zorgmedia zeggen ‘dat het allemaal bekend is wat je schrijft’, men vindt het wel ‘origineel’. Waarom wil men het niet publiceren? De analyse in het essay is tot nu toe onomstreden. Dit leid ik af uit mijn actieve speurtocht naar informatie, gesprekken met experts en bestuurders uit het zorgveld, de wetenschap, het ministerie VWS en kennisinstituten. Ons unieke stelsel van gereguleerde marktwerking levert een ingewikkelde gezondheidszorg op die behoorlijke medische zorg biedt, maar ze is in internationaal opzicht erg duur (de kosten zijn jaarlijks 5300 euro per Nederlander). Wie een internationaal beeld wil krijgen kan ik Mark Britnell’s ‘In Search of the Perfect Health System’ aanbevelen (recensie hieronder op deze blog). Ook Don Berwick inspireert met zijn lezing op het 27th Annual National Forum on Quality Improvement in Health Care, ‘The Moral Era (Turtles)’. (Helaas is de video door youtube verwijderd).
Waarom zeggen we dat we het beste zorgstelsel van Europa hebben? Hoe toekomstbestendig is onze op gereguleerde concurrentie gebaseerde gezondheidszorg eigenlijk? Het ondubbelzinnige antwoord: het is NIET toekomstbestendig.
Lees hier het onderliggende essay De cure onder het mes, een analyse van het huidige zorgstelsel in de cure dat resulteert in het voorstel om dit stelsel om te buigen naar een zorgstelsel waarin de cliënt centraal staat, waarbij excellente kwaliteit de norm is en e-Health toepassingen zoals personal apps toepasbaar zijn. Noem het een patiënt georiënteerde benadering. Een scenario voor de toekomst, dat zou kunnen worden uitgewerkt.
De kwaliteit van de zorg verbeterd. De verbeteringen tov. de huidige cure:
Becijferd is een kostenbesparing van 5,6 miljard euro per jaar, nota bene dit is het scenario met specialisten in loondienst (voorbeeld organisatievorm: Bernhove). Het eigen vermogen bij de zorgverzekeraars wordt een voorziening voor de transitiekosten. Voor de kosten van de Zorgregisseur is een stelpost van 600 miljoen opgenomen.
Een patiënt georiënteerd zorgstelsel Column op Skipr.nl
Zo kan de zorg beter door scherpere scheiding markt en samenwerking Column op Z24.nl .
We haten de overheid heimelijk allemaal
Overpeinzing bij de VLUCHTELINGENCRISIS – De overheid moet handelen, de politiek schakelt noodgedwongen over op het kritische, oplossing zoekende brein voor de korte en lange termijn.
Oud-premier Lubbers zou ooit gezegd hebben: “We hebben allemaal een ding gemeen en dat is dat we allemaal een hekel aan de overheid hebben.” Hebben we allemaal een hekel aan de overheid, enkele uitzonderingen wellicht daargelaten, zoals immigranten en de 2% die lid is van een politieke partij? En hoe is deze weerzin tegen de overheid bij burgers èn ambtenaren dan te verklaren? Heeft het mischien te maken met een gebrek aan geloofwaardigheid van de overheid? Want hoe is het toch mogelijk dat de Nationale Ombudsman bij het PGB-debacle voor de zoveelste maal constateert dat de politiek de uitvoering en de ICT-aspecten zwaar heeft onderschat? Dat wisten we toch al, we hebben dit toch zien aankomen? Waarom loopt het dan weer mis? Hoe is het toch mogelijk dat onze politici de publieke sector zo schromelijk verwaarlozen?
Ik kom tot de volgende verklaring. Mensen functioneren op twee bewustzijnsnivo’s. In de basisstand domineert het oppervlakkige bewustzijn, het stelt ons in staat om snel te oordelen en te handelen (1). Indien nodig activeren we het kritische, nadenkende bewustzijn, dat ons in staat stelt om tot logisch samenhangende en doordachte inzichten te komen (2). De werking van het snelle en het kritische bewustzijn zijn door Daniel Kahneman als de two systems beschreven in zijn meesterwerk Thinking, Fast and Slow .
het snelle, uitgesproken brein
In ons alledaags denken en handelen staat het brein in de snelle basisstand. Het snelle brein beantwoordt de vraag die opiniepeilers stellen: waar gaat u op stemmen? Maar of dat ook zo is? In het snelle brein is democratie een kwestie van vierjaarlijks verkiezingen en dan kiezen we wie ons mag vertegenwoordigen en besturen. De politiek beslist, wetten worden aangenomen en de overheid voert deze wetten uit. Het snelle brein stelt ons in staat politiek correct te zijn als de sociale situatie daar om vraagt. Overheidscommunicatie richt zich op het snelle brein: “Dat soort vragen, daar is UWV voor. Kijk op uwv.nl. Je krijgt er duidelijke antwoorden, waarmee je verder kan”.
Politici zijn getraind in het werken met het snelle brein. Budgettaire kaders en positieve mediacommunicatie zijn bouwstenen voor het brein. Met prijsuitreikingen huldigen politici ambtenaren en best practices in het publieke domein en ze geven daarmee de boodschap af dat de politiek zich bekommert om de overheid. Mediatraining is voor elke politicus een conditio sine qua non. In het tijdperk van de social media is er altijd wel ergens brand: “Minister, wat vindt u hier nu van?” Het snelle politieke brein moet PowNed van repliek kunnen dienen.
het kritische, beschouwende brein
Het kritische brein wordt geactiveerd bij het verschijnen van rapporten van de Algemene Rekenkamer, de Nationale Ombudsman en bij Parlementaire enquêtes. Men neemt, als is het vluchtig, kennis van de belangrijkste, noodzakelijkerwijs scherp geformuleerde conclusies. Wie het interesseert verdiept zich in het onderzoek en de aanbevelingen. Nu moeten politici op hun tellen passen, er worden moeilijke vragen gesteld. De externe communicatie wordt grondig voor geëxerceerd. Men belooft beterschap, ja er worden al maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen. In de media verschijnen deskundigen, iedereen doet zijn plas en de leercyclus is rond.
Als mensen in hun kritische bewustzijnsstand zitten realiseren ze zich dat de overheid complex is en dat er bij de uitvoering van taken veel komt kijken. Het gaat dan om de bedrijfsvoering, de noodzaak van ketensamenwerking en Good governance. Nu wordt het ingewikkeld, politici en het grote publiek haken af. In het volhardende kritische brein weten we dat de politiek deze complexiteit niet aan kan en er ook niet aan wil. Vrijwel alle politici opereren vanuit de snelle bewustzijnsmodus en zijn getraind in het ontwijken van lastige vragen die het dieperliggende bewustzijn triggeren. Hier zien we Rutte’s meesterschap.
Het kritische bewustzijn wordt getriggerd als de eigen wettelijke rechten in het geding zijn. Dan slaan we alarm en dienen een bezwaarschrift in. Desnoods stappen we naar de rechter.
5,5 Miljoen mensen hebben de afgelopen dagen van de Belastingdienst twee brieven na elkaar ontvangen. In de eerste brief staat het bedrag van de aanslag inkomstenbelasting van 2014. In de tweede brief staat dat we vier maanden uitstel van betaling hebben. Als je precies wilt weten wat dit betekent en of je wellicht toch invorderingsrente moet betalen kun je doorklikken op een link. Waarom krijgen we twee brieven plus een link voor de aanslag van de inkomstenbelasting, waarom niet één brief? Omdat het belastingsysteem het niet aankan. Het is te complex, er zijn meerdere systemen en er moet rekening worden gehouden met uitzonderingen. Zo maak je geen vrienden. Temeer daar diezelfde Belastingdienst mensen en bedrijven voortdurend met haar eigen interne problemen opzadelt. We kunnen het niet leuker maken, wel gemakkelijker (?).
De decentralisatie van hulp- en zorgtaken naar de gemeenten illustreert de slordige manier van werken bij de overheid. De kritische beschouwer denkt de dat hele operatie ingegeven is door bezuinigingen en het onvermogen om taken op centraal niveau goed te regelen en dat het verhaal van de participatiesamenleving er later bij verzonnen is. Over het beëindigen van de huishoudelijke hulp door individuele gemeenten worden nu verschillende rechtszaken gevoerd. De burger zoekt het voortaan zelf maar uit.
De marktwerking in de publieke domein is een ander, treffend voorbeeld van een falende centrale overheid die haar problemen over de schutting kiepert. De markt zou uitvoerende taken beter èn goedkoper doen dan de overheid. Maar beide claims, de markt doet het beter en de markt doet het goedkoper, zijn nog nooit bewezen. In 2013 concludeerde de TU Delft wel dat het nederlandse spoor na de opsplitsing minder efficiënt is geworden en dat de productiviteit van het spoor is gedaald.
Als niet direct het eigen belang meespeelt loopt de individuele kritische houding stuk op institutionele muren. Het raadgevend referendum is net bij wet geregeld. Maar de Tweede Kamer heeft geen oor naar een adviserend referendum over de manier waarop Nederland besluiten neemt in haar relatie tot de EU.
Steeds als we moeite doen om kritisch na te denken over het functioneren van de overheid (en de politiek) stuiten we op een geloofwaardigheidsprobleem. Er zijn zoveel voorbeelden te geven, denk bijvoorbeeld aan de aanpak van de topinkomens in de publieke sector. En men heeft de mond vol van integriteit. Maar politici die door de mand vallen (en daar moet heel wat voor gebeuren, zie staatssecretaris Martin van Rijn), krijgen na verloop van tijd toch weer een exclusief baantje toegeschoven. Geen wonder dat het vertrouwen in de overheid helemaal weg is. Landelijke politici zijn er klaarblijkelijk niet voor ons, ze zijn tegen ons. Het zijn de wachters van de overheid.
Natuurlijk, het individu beschikt over mogelijkheden om vermeend onrecht aan te vechten. Hij kan een bezwaarschrift indienen en desnoods naar de rechter stappen. Het gaat hier om de vraag wat de mens denkt en voelt. Emoties zijn onderdeel van het snelle brein. De individuele mens voelt zich machteloos tegenover een almachtige staat, die ongeloofwaardig en onbetrouwbaar is. Hoe reageert het emotionele brein hier op? In het openbaar houden we de overheid te vriend. Maar heimelijk haten we diezelfde overheid.
Dat is waar Lubbers op doelde.
Column op Z24.nl: Waarom we een hekel hebben aan de overheid
Het moest wel mis gaan met de Fyra (5 juni in de Volkskrant)
opinie deVolkskrant
De slotconclusie van de parlementaire enquête naar het Fyra-debacle staat wel zo’n beetje vast. De belangrijkste politici en bestuurders zijn de afgelopen weken voor de commissie verschenen. Deze week komt nog het toezicht op de bouw, de certificering en de toelating van de Fyra tot het Nederlandse spoor aan bod, de start van de commerciële dienstregeling en de samenwerking met de Belgische Spoorwegen. Het zal ongetwijfeld nog smeuïge details opleveren. Maar het verhaal is op hoofdlijnen wel duidelijk.
De chronologie van gebeurtenissen beslaat zo’n 25 jaar. Het politiek denken over marktsuperioriteit begon met Reaganomics. In 1991 werd de EU-richtlijn aangenomen over de scheiding van de administratie van infrastructuur en exploitatie bij spoorwegen. In dit decennium werd juridische veranderingen doorgevoerd bij de Nederlandse Spoorwegen, de zogenaamde verzelfstandiging van de NS, die erop neer kwamen dat het geïntegreerde staatsbedrijf van de spoorwegen werd gesplitst in twee staatsbedrijven, het latere ProRail voor de infrastructuur en de nieuwe NS voor het treinverkeer, waarbij concurrentie om het treinverkeer mogelijk werd gemaakt. Deze verzelfstandiging geschiedde in een aantal stappen en er werd een nieuwe topman bij de nog geïntegreerde NS aangesteld om de taakorganisatie af te splitsen en de marktonderneming NS verder door te ontwikkelen. De kiem van alle ellende was daarmee gelegd.
In 1998 werd een marktconsultatie van de HSL-zuid gehouden. In 2000 besloot het 2e kabinet Kok om de HSL-zuid aan te besteden. Gezien het voorgaande een logisch en consequent besluit. Hoe het verder ging weten we.
Specialistenwerk
Je kunt jarenlang politieke discussies voeren over de verzelfstandiging van de spoorwegen, maar uiteindelijk komt het neer op het schrijven van een juridisch construct en het maken van enkele rekensommen over investeringen en afschrijvingen, kosten en opbrengsten en dit verwerken in een begroting. Specialistenwerk. Inhoudelijk wellicht niet makkelijk, maar in de praktijk een kwestie van kennismanagement en dat is, vergeleken met het doorvoeren van een culturele revolutie toch echt a peace of cake. Je past een paar wetten aan en maakt een business-case en klaar is kees.
Daarmee heb je als politiek nog niet het denken over de reizigerstrein als middel van openbaar vervoer bij het personeel voor ook maar een millimeter veranderd. Je stelt vervolgens een Alpha-man als chief executive officer aan en die mag het in de praktijk gaan doen. Maar ook daarmee heb je nog niets bereikt.
Botsing van overtuigingen
Elke fundamentele wijziging in de opvatting over een publieke taak is alleen mogelijk als daar een breed maatschappelijk draagvlak voor bestaat. Dit draagvlak komt alleen tot stand als dit geschraagd wordt door een overtuigend verhaal gebaseerd op gedeelde publieke waarden. Dit verhaal ontbrak in 1990 en dit verhaal ontbreekt nog steeds.
De politiek dacht dit varkentje wel even te wassen, met het Haagsche ambtelijke apparaat als haar altijd trouwe dienaar. En dus ging een ambtelijke delegatie in 1999 uit eigen initiatief op bezoek bij de samenwerkende directies van de Franse en de Belgische spoorwegen om het voorstel te doen of zij de HSL-zuid wilden laten rijden over het Hollandsche spoor. Het is maar vanuit welk perspectief je ernaar kijkt: als markt-fetisjist denk je: goeie zaak! Als treinconducteur, of als mecanicien denk je bij jezelf: zijn ze nu helemaal krankjorum geworden!?
De interne spanningen binnen het staatsbedrijf NS liepen in de loop der jaren op tot het kookpunt. Logisch: commercieel denken implanteer je niet zomaar in de hoofden van andersdenkende mensen. Dit is een botsing van overtuigingen. Niet religieus, maar het scheelt weinig. Het is ongelofelijk moeilijk om een dergelijke turn-around in de publieke sector te realiseren, zodanig dat achteraf zowel de cijfertjes positief zijn als de mensen tevreden.
Moeder van alle kwaad
Wie dit inzicht het scherpst verwoord heeft kan geen politicus zijn, het was Jan Timmer (President-commissaris van de NS tijdens de roerige verzelfstandigingsjaren en de concessieverlening) die het als volgt zei: “De privatisering van de NS is de moeder van alle kwaad.”
Het Fyra-debacle toont de onthechtheid van landelijke politici aan, die nog steeds tegen beter weten in geloven in de heilzame werking van concurrentie om het spoor. En het toont hun desinteresse voor de praktijk van de publieke zaak, die hun verantwoordelijkheid als benoemde bestuurder is.
Column staat ook op:
Gijs van Loef 