Tagarchief: overheid en markt

Tien jaar marktwerking in de zorg in Arts en Auto 12/2016

Geplaatst in Arts en Auto, marktwerking, publicaties, publiek privaat, zorgstelsel door

In het kerstnummer van Arts en Auto verscheen Tien jaar marktwerking in de zorg: https://www.artsenauto.nl/tien-jaar-marktwerking/

 

Reacties per mail

van: Arnold Brouwer, apotheekhoudend huisarts – En nu lees ik in Arts en Auto, wat net in de bus valt, een artikel van jouw hand waarin alles nog eens heel duidelijk wordt verwoord. Prima!

van: Pieter van den Hombergh, IQhealthcare Radboud UMC Nijmegen – Jouw artikel was helder en relevant. Want er is bar weinig goed onderzoek naar de invoering van de marktwerking. Dat is een ideologisch besluit. Dus is jouw artikel al weer meer houvast.

 

 

Eleven Countries Survey: “Nederlandse gezondheidszorg aan de top” (RTL Nieuws) ?!

Geplaatst in Commonwealthfund, english, overheidscommunicatie, politiek, publiek privaat, rijksoverheid, zorgstelsel, zorgwaarde door

RTL Nieuws bericht: http://www.rtlnieuws.nl/gezondheid/nederlandse-gezondheidszorg-aan-de-top

Nederlandse gezondheidszorg aan de top (?!)

MIJN CONCLUSIE (FACTCHECK): APERTE NONSENS

Het bericht staat op Health Affairs en is gebaseerd op een bericht op Commonwealthfund.org, een gerespecteerde bron. Ze zijn kennelijk een sponsor van dit onderzoek. Maar dit is niet de conclusie van het Commonwealthfund, het is een bericht op hun website: The views expressed are those of the authors and should not be attributed to the Commonwealth Fund.

Kortom: het Commonwealthfund heeft bijgedragen aan de totstandkoming van dit onderzoek, maar het is niet gedaan in naam van. Dit onderzoek zegt niets over de mening van het Commonwealthfund.

Opzet en inhoud van het geciteerde onderzoek:

Het gaat om een telefonische enquete met een lage respons. Uit de Appendix blijkt dat de respons van de kwetsbare inkomensgroepen laag is (waar ook nog onvoldoende voor gecorrigeerd lijkt te zijn), het zijn vooral de relatief hogere inkomensgroepen die gereageerd hebben.

De survey is een lofzang op de poortwachtersfunctie van de huisarts en de vernieuwingen in de 1e en anderhalve lijnszorg in Nederland. Terecht. Maar de poortwachterfunctie is een historische verworvenheid. En hoe moeilijk is het om een goede fysieke toegankelijkheid te organiseren in een land zo klein en vlak als Nederland dat over zulke goede, geasfalteerde wegen beschikt? Daar komt bij dat wij een in internationaal opzicht ver ontwikkelde digitale infrastructuur hebben. De andere 10 landen hebben grote geofysische beperkingen. Het enige nieuwswaardige zou mogelijk kunnen zijn dan er rondom de 1e lijn in Nederland interessante vernieuwingen plaatsvinden. Maar dat is niet de teneur van de berichtgeving. Het gaat hier om de 1e lijnszorg, een bedrag van 8,5 miljard jaarlijks, ca. 10% van de kosten van de gehele Nederlandse gezondheidszorg. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/eerstelijnszorg/kosten/kosten-naar-sector#node-kosten-van-eerstelijnszorg  Om nu op basis van 10% van de sector te concluderen dat de Nederlandse gezondheidszorg aan de top staat … is volstrekt misplaatst!

Wat te denken van het ministerie VWS dat dit bericht publiceert op: https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2016/11/17/nederlandse-zorg-scoort-hoog-in-nieuw-internationaal-onderzoek ?

MIJN WERKWIJZE

<klik> op link > http://content.healthaffairs.org/content/early/2016/11/14/hlthaff.2016.1088

Site met Abstract en kader met opties: Full Text , kies Full Text. NB: Om de Appendix te kunnen openen moet je subscriber zijn, dat kost geld.

In New Survey Of Eleven Countries, US Adults Still Struggle With Access To And Affordability Of Health Care

Abstract: 

In all countries, shortfalls in patient engagement and chronic care management were reported, and at least one in five adults experienced a care coordination problem. Problems were often particularly acute for low-income adults. Overall, the Netherlands performed at the top of the eleven-country range on most measures of access, engagement, and coordination.

Limitations:

First, populations that were hard to reach— (…)

Second, the survey had reasonable but still low response rates, which might introduce bias in an unknown direction.

Tekst:

The Dutch system—which includes the best access to same- or next-day appointments and after-hours health care, low use of the ED, relatively few problems with coordination of care, and the lowest rate of reported gaps in the doctor-patient relationship—provides an example of what works.One of the system’s features that underpin its performance is that almost all Dutch citizens are registered with a general practitioner of their choice, so that doctors know their patients’ medical history.14 Dutch general practitioners also have a statutory responsibility to provide after-hours care, which is usually met through cooperatives that provide walk-in care and also have electronic access to the patient’s primary care record—thus ensuring an alternative to the ED and reducing fragmentation of care.16 In addition, 88 percent of Dutch general practitioners make home visits.15 Dutch primary care doctors were early adopters of electronic medical records and report one of the highest rates (70 percent) of being able to exchange information electronically of doctors in the eleven countries, facilitating care coordination between providers. Multidisciplinary teams are the norm in Dutch primary care, with over 90 percent of health care practices employing nurses or case managers to help manage care for patients with chronic conditions, and an increasing number of practices are participating in care groups that receive payments to assume overall clinical responsibility for managing and coordinating care for such patients.17 All of these system features help make Dutch primary care particularly effective.

Among the most striking findings of the survey whose results are reported here are the missed opportunities across countries for health promotion. The vast majority of adults in all countries, except the United States, are not being engaged in conversations about how to lead a healthy lifestyle through good nutrition and exercise.

Disclaimer onderaan:

This study was supported by the Commonwealth Fund. The views expressed are those of the authors and should not be attributed to the Commonwealth Fund.

 

 

Nationaal Zorgfonds bespaart 4,4 miljard per jaar en verlaagt CO2-footprint

Geplaatst in marktwerking, Nationaal ZorgFonds, politiek, publicaties, publiek privaat, rijksoverheid, zorgstelsel, zorgwaarde door

update 6/11/2016 – De berekening van de besparingen op de overhead (2.25 miljard minimaal) is nu onderbouwd met internationaal wetenschappelijk onderzoek.

Een Nationaal Zorgfonds als nieuw op te richten Zelfstandige Bestuur Organisatie neemt de rol van Zorgregisseur op zich. Het zou een gigantische verbetering kunnen betekenen. Het is niet onaannemelijk dat de cure ruim 10% goedkoper kan zijn dan de huidige cure en een  betere zorgkwaliteit kan leveren, omdat samenwerkende zorgprofessionals geen eigen financiële belangen meer nastreven en de patiënt daardoor werkelijk centraal zullen kunnen stellen. Er is genoeg werkgelegenheid in de thuis-en ouderenzorg om het verlies aan banen door het opheffen van de zorgverzekeraars te kunnen compenseren. Ook worden door ICT-standaarden de mogelijkheden van e-Health beter benut en wordt een organisatorisch fundament gelegd voor een adaptief stelsel dat op technologische ontwikkelingen kan inspelen en ook voorwaarden daar aan kan stellen. Omdat zorgproductie niet meer centraal staat wordt doelmatiger omgegaan met beschikbare middelen, wat hoogstwaarschijnlijk een belangrijke bijdrage aan de klimaatdoelstelling kan opleveren. Een staatscommissie zou dit scenario moeten onderzoeken.
kostenbesparing-nzf-29102016

Toelichting 4,4 miljard jaarlijkse kostenbesparing Cure

De jaarlijkse kostenbesparing ten opzichte van het huidige stelsel wordt geraamd op ca. 4,4 miljard euro, dit is 10% van het macro-budget.

Het opgebouwde Eigen Vermogen bij de Zorgverzekeraars wordt afgezonderd (een Voorziening) voor de financiering van de transitie. De totale kostenbesparing komt er dan zo uit te zien. 

Directe kosten zorgverlening (80% van 45 miljard: 36 miljard):

• Minder vermijdbare heropnames: 45 miljoen
Berekend door het CPB in het rapport Zorgkeuzes in kaart, beleidsoptie 60: ‘Verminderen vermijdbare heropnames’. Zie hiervoor. Positief effect qua CO2-footprint.co2-footprint-19092016

• Substitutie eenvoudige 2e lijnszorg: 15 miljoen
Berekend door het CPB in het rapport Zorgkeuzes in kaart, beleidsoptie 51: ‘Substitutie eenvoudige tweedelijnszorg’. Zie hiervoor.

• Procesoptimalisatie door samenwerking en ICT-standaarden: 1.080 miljoen

Betreft de directe kosten: 80% van 45 miljard = 36 miljard. 3% Kostenbesparing door betere samenwerking tussen 1e, 2e en 3e lijn: 1.080 miljoen. Onderbouwing: 1. Prof. Gert Westert, Radboud UMC stelt dat 20% kostenbesparing in ziekenhuizen mogelijk is onder voorwaarden; 2. Argumentatie – Doordat (commercieël gedreven) concurrentie tussen zorginstellingen nagenoeg verdwijnt ontstaat een playing field voor optimale onderlinge samenwerking tussen zorgprofessionals; c. Argumentatie – ICT-standaarden helpen bij een effectieve en efficiënte informatie-uitwisseling, denk aan het EPD en persoonlijke en draagbare e-Health toepassingen (gezondheidsapp ’s  e.d.). De ICT-investeringskosten zullen aanzienlijk lager uitvallen. Het Rijk moet daartoe e-Standaarden opleggen. Het gaat hier in zijn totaliteit om een betere en functionelere inrichting van processen en organisaties in de medische zorg, het betreft alle primaire processen, de directe kosten. Schatting is waarschijnlijk nog te bescheiden.

co2-footprint-19092016

• Capaciteitsplanning: 85 miljoen
Berekend door het CPB in het rapport Zorgkeuzes in kaart, beleidsopties 41 en 42: ‘Capaciteitsregulering dure infrastructuur’ en ‘Capaciteitsplan spoedeisende hulp’. Zie hiervoor. Let wel, capaciteitsplanning is alleen goed mogelijk als er een centrale regisseur is, zoals een Nationaal ZorgFonds als een ZBO. De idee van concurrerende zorgverzekeraars sluit een capaciteitsplanning uit. Pure logica. Positief effect qua CO2-footprint.

Indirecte kosten zorgverlening (20% van 45 miljard: 9 miljard):     2,25 miljard

In 2014 berekende een internationale groep van gezondheidszorgexperts dat Nederland op de VS na de hoogste administratieve kosten bij ziekenhuizen heeft: 19,8%.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25201663 We nemen het percentage van 20% over voor de gehele cure. De indirecte kosten kunnen structureel met 25% omlaag door lagere administratieve lasten in twee opzichten: 1. Vereenvoudiging van de financiering van zorginstellingen: 1.1. er is slechts een opdrachtgever, ipv. verschillende opdrachtgevers (Nationaal ZorgFonds ipv. verschillende zorgverzekeraars); 1.2. er komt per zorginstelling een lump-sum als ‘bestaansbudget’; 1.3. een betaling voor verrichte behandelingen (zgn. operating fund); 1.4 als gevolg hiervan ontstaat een veel simpeler administratieve organisatie bij alle zorginstellingen. 2. Vereenvoudiging van verplichte registraties en toelatingsvereisten (twee toezichthouders komen te vervallen: NZa en ACM). Een verlaging van de administratieve lastendruk met 25% komt overeen met een bedrag van    2,25 miljard. Dit bedrag kan nog hoger gaan uitvallen.

Beëindigen zorgverzekeraarsco2-footprint-19092016

• Beëindigen zorg bij overige zorgverzekeraars: 133 miljoen
Dit is 10% van de totale kostenbesparing bij de grote 4 Zorgverzekeraars die 90% van de zorgmarkt in handen hebben, een zuiver verhoudingsgetal.

• Afstoten zorgdeel Achmea: 344 miljoen
De totale formatie van de zorgdivisie van Achmea is niet bekend, omdat Zorg niet de enige verzekeringstak is. Uitgegaan is van een formatie van 2500 fte., dit is waarschijnlijk aan de lage kant. De gemiddelde kosten per formatie van VGZ/CG/Menzis zijn genomen om de totale bedrijfskosten van Achmea-Zorg te berekenen, dit leidt tot 334 miljoen (kosten/fte. * aantal fte.: 2500 * 133.699= 334,248 miljoen).

• Beëindigen VGZ, CZ en Menzis: totaal 996 miljoen
Deze drie grote zorgverzekeraars houden op te bestaan. Er gaat werkgelegenheid verloren, de kosten van een Sociaal Plan zijn niet meegenomen: onderdeel van de transitiekosten. Op basis van de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen in de Jaarrekeningen van 2015 zijn de totaalbedragen genomen van de ‘Bedrijfskosten uit gewone bedrijfsvoering: acquisitiekosten, Beheers- en personeelskosten, afschrijvingen bedrijfsmiddelen’. Deze totalen zijn per zorgverzekeraar gedeeld op het aantal fte., dit geeft de kosten/fte. per zorgverzekeraar. De gemiddelde kosten/fte. zijn 133.699.

Beeindigen NZa

De Nationale Zorgautoriteit houdt op te bestaan. Omdat de gereguleerde marktwerking met onderlinge prijsconcurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt beëindigd, komen de markt-toezichthoudende taken te vervallen. De ACM heeft ook geen rol meer. Kostprijzen kunnen worden opgesteld door het NZF binnen budgettaire kaders van de rijksoverheid. Het opheffen van de NZa geeft een besparing van 47 miljoen op jaarbasis (Jaarrekening 2014, Exploitatierekening, totaal Baten en Lasten), de kosten van een Sociaal Plan zijn niet meegenomen: onderdeel van de transitiekosten.

Kosten NZF

Dit is een stelpost. De jaarlijkse kosten van de op te richten ZBO ‘Nationaal Zorgfonds’ en een aantal regionale uitvoeringskantoren wordt geraamd op 600 miljoen.

  • Kosten Nationaal ZorgFonds             -100 miljoen

Stelpost. De jaarlijkse kosten van de op te richten Rijksdienst ‘Nationaal ZorgFonds’ worden vooralsnog geraamd op 100 miljoen. Dit is voldoende voor een organisatie van 800 fte. Uitgangspunt is een slanke organisatie. Het takenpakket moet nader worden uitgewerkt en op basis daarvan moet een calculatie worden opgesteld.

  • Kosten regio’s             -500 miljoen

Stelpost. Eerst moeten de regio’s gedefinieerd worden. Uitgangspunt is een slanke regionale organisatie van verenigingen met een ondersteunend apparaat. Het takenpakket moet nader worden uitgewerkt en op basis daarvan moet een calculatie worden opgesteld.

Voorziening Transitiefonds

Het zorgkapitaal van de zorgverzekeraars.

 

Inkomen zorgverleners

Essentieel onderdeel van het Nationaal ZorgFonds-model is de betaling van zorgverleners (uitvoerende rechtspersonen). Het huidige betalingsmodel van de 1e lijn dat gebaseerd is op een abonnementstarief (Huisartsenmodel): een jaarlijks bedrag per inwoner/patiënt, aangevuld met een klein consulttarief werkt adequaat. De achterliggende gedachte, dat een vergoeding primair gebaseerd behoort te zijn op de beschikbaarheid (beschikbare capaciteit) van deskundige expertise die zorg kan verlenen indien nodig, aangevuld met een kleine vergoeding (‘prikkel’) voor daadwerkelijke geleverde zorg/verrichtingen, is een gezonde en werkbare gedachte. Daarbij moet er een bonus zijn voor bijzondere prestaties: innovatieve doorbraken, exceptionele kwaliteit (niet: zorgvolume!). Ik denk onder meer aan publicaties van emeritus-hoogleraar Guus Schrijvers (‘het capuccino-model’).

Het gaat met andere woorden om een uitwerking van een vorm van ‘Populatiebekostiging’.

 

De tien blunders van de zorgmarkt

Geplaatst in marktwerking, politiek, publiek privaat, zorgstelsel door


de-tien-blunders-van-de-zorgmarkt-24112016

Open brief aan Erik Gerritsen

Geplaatst in overheidscommunicatie, publicaties, rijksoverheid, zorgstelsel door

19 oktober 2016

Aan: de secretaris-generaal van het ministerie van VWS

Beste Erik,

Zorg is geen micro-economie, homo sapiens is geen homo economicus. De prijselasticiteit van zorg is flauwekul, transparantie is van beperkte betekenis. Zorg is geen markt van onderling concurrerende leveranciers en shoppende zorgconsumenten. Zorgverleners moeten de cliënt centraal stellen en hun bedrijfsvoering in de gaten houden, dat wel, maar dat maakt de zorg nog geen markt. Zorg vraagt om de vrijheid van diagnose, behandeling en evaluatie in samenspel met de patiënt en met deskundige vakgenoten, want geen zorgprofessional heeft de waarheid in pacht. De zorg vraagt om vrijheid in verbondenheid.

Zorg is wel macro-economie. In geld uitgedrukt meer dan een kwart van de gehele collectieve sector en zonder budgetplafond op termijn onbetaalbaar. De grootste verschaffer van werkgelegenheid met 1,2 miljoen banen. De zorg is belasting- en zorgpremie gefinancierd en kent daarnaast ook nog eigen bijdragen. De zorg is een kennisintensieve sector, die grote investeringen vergt en dus kapitaalverschaffing. Dat laatste kan op verschillende manieren, het kan binnen het ‘publieke financiële systeem’ worden geregeld. Hoogstwaarschijnlijk is dat goedkoper dan financiering door middel van de internationale kapitaalmarkten. Zorg ligt binnen het publieke domein.

De werkgelegenheid in de zorg is een belangrijk thema. Er is te veel zorgbureaucratie, het zorgstelsel van gereguleerde marktwerking leidt tot een enorme overhead. Logisch, want je kunt concurrentie en samenwerking niet in een mal persen. Tienduizenden, wellicht meer dan honderdduizend duurbetaalde controllers, juristen, ICT-ers, marketeers, consultants e.a. nemen een grote hap uit het beschikbare macro-budget. Er is daardoor minder geld beschikbaar voor de zorg zelf. Het gaat om vele miljarden. Maar het is óók werkgelegenheid, alleen niet het soort werkgelegenheid dat in de zorg centraal moet staan. Laten we dat dan ook gewoon uitspreken.

De zorg vereist op macroniveau een strakke en intelligente regie. Het lijkt erop dat die nu ontbreekt, of de schijn bedriegt. De planning van het noodzakelijke aanbod (vergeef me deze term) van het modern en hoogwaardig geheel van 1e, 1,5e, 2e en 3e-lijnszorg is omslachtig en gefragmenteerd.  Waarin wordt geïnvesteerd? Door wie? Op welke plek? Hoe zorgen we ervoor dat investeringen in medische technologie ook kunnen renderen?  Hoe maken we slim gebruik van de digitale mogelijkheden (eHealth) met inachtneming van privacy? Zeker, er worden stappen gezet. Maar wat kost het ongelofelijk veel tijd, energie en dus (zorg)geld. Terwijl alle ingrediënten aanwezig zijn om het goed aan te pakken. Op nationaal niveau kunnen we slim samenwerken, maar dan wel met vertegenwoordigers van zorgverleners en patiënten aan tafel. Immers, zij zijn de belichaming van de gezondheidszorg. Binnen een landelijke planning en verdeling ligt een regionale besturing, financiering, samenwerking en uitvoering voor de hand. Dit werkt goed in enkele Europese landen waar wij veel van kunnen leren.

Het brengt mij tot de kern: kennis. Kennis zit in de hoofden van artsen, verpleegkundigen en therapeuten, maar in de eerste plaats in de mens zelf die zich ziek voelt en na behandeling weer beter. Alles moet gericht zijn op het goede samenspel van patiënt en arts, de organisatie van de zorg en het bestuur zijn daaraan ondersteunend. Er zijn 34 medische specialismen, superspecialisatie is de norm en daarom draait het om samenwerking! Perverse prikkels zijn uit den boze. Kennis betekent ook de ruimte voor kennisontwikkeling en kennisoverdracht. Er moeten voldoende opleidingsplaatsen zijn en kunstmatige schaarste van specialismen moet worden bestreden. We richten de zorg in rondom zelfstandig samenwerkende zorgprofessionals en hun patiënten. Zij vormen ook het bestuur en zij kiezen vertegenwoordigers uit hun midden. Hun landelijk bestuur krijgt de rol van zorgregisseur. Natuurlijk binnen een verstandig stelsel van checks and balances (Gezondheidsraad, Zorginstituut, Inspectie GZ e.a.). En binnen politieke randvoorwaarden: de financiering (via de belastingen), het beschikbare zorgbudget en de regionale verdeling, het zorgpakket (welke zorg heeft iedereen recht op) en organisatorische afspraken, zoals de ICT. Dit is het publieke zorgdomein.

In de arts-patiënt relatie komt de zorg tot uiting. Ze is niet in een formule te vatten. Soms ligt kennis en beoordelingsvermogen geheel bij de patiënt zelf die ondraaglijk lijdt, soms ligt de kennis en het oordeel geheel bij de arts, het team van experts, zoals bij een hoog specialistische behandeling, waar perfecte techniek de uitvoering dicteert. Het impliceert de vrije artsenkeuze. Zorgverleners willen zich thuis kunnen voelen in de organisatie van hun zorg. De zorg kan alleen bottom-up gestalte krijgen, het leidt tot een prachtige variatie in de dynamische organisatie van het gehele zorgveld.

Kennis in het publieke domein is noodzakelijk om te kunnen beoordelen wat markten aanbieden. Welke medicijnen zijn goed en welke nieuwe behandeltechnieken passen we toe? Binnen de veilige omheining van het publieke kennisdomein en zonder persoonlijk belangen beoordelen experts over nut en noodzaak van innovaties.

Kennis in het publieke domein is ook noodzakelijk voor goede publieksvoorlichting en preventie. Er moet een deskundig en objectief tegenwicht zijn tegenover de medische wonderen die de markt belooft. De verleidingen zijn te groot en het wordt onbetaalbaar.

Het is volstrekt duidelijk dat onze zorg een publieke taak is. De markt ligt daarbuiten.

Als we het hierover eens zijn, dan moet het toch mogelijk zijn om met elkaar een excellent en toekomstbestendig zorgstelsel uit te werken?

Hartelijke groet,

Gijs

19/10 – reactie Erik Gerritsen: Had hem al gezien. Dank.

21/10 – reactie opinie NRC: Hartelijk dank voor uw deskundige inzending. Voor nu geven we de voorkeur aan andere kwesties/artikelen. 

22/10 – reactie opinie Trouw: Hartelijk dank voor het opinieartikel dat u hebt aangeboden (…). We sturen uw mail door naar de collega’s van de zorgredactie zodat ze kennis kunnen nemen van uw analyse.

2. Nederland heeft een ondoelmatig zorgstelsel

Geplaatst in EU14, levensverwachting, marktwerking, OECD, OECD Health at a Glance, publicaties, publiek privaat, SKIPR, World Health Organization, zorgranglijst, zorgstelsel, zorgwaarde door

update 13/9/2017 – Welkom lezers, u bent met tientallen aanwezig op deze en andere pagina’s. Alhoewel deze tekst bijna een jaar oud is, heeft ze niets aan betekenis ingeboet. Dat geldt voor het gehele feuilleton over de marktwerking in de curatieve zorg.

De verhouding tussen zorgprestaties (op geaggregeerd niveau) en macro-zorgkosten is wezenlijk om dichter bij een antwoord te komen op de vraag hoe goed een zorgstelsel van een land nu eigenlijk is. Er zijn twee niveau’s: het stelsel (macro) en concrete zorgverlening voor de patiënt (micro). De zorgprestaties liggen op het micro-niveau en daar zijn metingen van, net als de macro-kosten (ik baseer mij op de OESO, een onomstreden internationale bron).

De pijlers waar ons zorgstelsel op rust zijn, naast zorgkwaliteit: toegankelijkheid, betaalbaarheid (macro en micro) en solidariteit. Deze drie pijlers staan zwaar onder druk. De kwaliteit van de gezondheidszorg in zijn geheel wordt verder bepaald door contextvariabelen als de geografie van een land en het klimaat, rook-, drink- en eetgewoonten, culturele tradities, sociaaleconomische omstandigheden etc.

Internationale vergelijking van landen

In de hier gepresenteerde internationale vergelijking gaat het dus om de macro-kosten versus de micro-zorgprestaties in medische zin. De andere pijlers (naast de macro-zorgkosten) blijven buiten beschouwing. Daar zijn ook nauwelijks internationaal vergelijkbare gegevens van.

De vraag is: Wat zijn de medische zorgprestaties en hoeveel geld geven we in zijn totaliteit aan zorg uit? Er is natuurlijk een verband. Anders geformuleerd: Wat is de verhouding tussen prijs en prestaties? Hoe doet Nederland het qua prijs : prestaties in vergelijking met de 13 andere moderne Europese landen? (zie mijn vorige blog ‘Nederland heeft niet de beste zorg van Europa’). Dit is het tweede deel van mijn onderzoek.

De kosten-KPI’s zijn:

  • A0: % kostenontwikkeling BNP 2006-2014 (Wereld Bank)
  • A1: % uitgaven BNP (OESO, Wereld Bank) en
  • A2: uitgaven per hoofd vd bevolking (OESO, Wereld Bank)

Selectie van indicatoren van medische kwaliteit

Op basis van de online tabellen van OESO Health at a Glance is op basis van alle hoofdstukken (van Health Status t/m Ageing and long-term care) een selectie gemaakt van bruikbare kwaliteitsindicatoren, naast de in deel 1 al genoemde Life expectancy at birth, Number of Physicians en Perceived helath status/Self-reported health.

Daarbij is als volgt te werk gegaan:

  • uitsluitend selectie van indicatoren met data van alle 14 moderne EU-landen
  • selectie van indicatoren die daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit (mortality, cancer survival, avoidable hospital admissions )
  • Non-medical determinants of health zijn niet meegenomen
  • Het aantal Pharmacists and pharmacies is meegenomen als tweede indicator van de aanbodzijde: Health Suppliers
  • Organ donation is als aparte indicator meegenomen (geen OESO; http://public.tableau.com/views/BOTnet/OrganDonorMap?:showVizHome=no )

Aldus is een tabel samengesteld met 19 indicatoren, onderverdeeld in vier clusters: Absolute health; Health Suppliers; Health Status en Quality of Care.

Opzet van de tabel

De OESO-tabel scores van de 14 landen zijn omgezet in punten: 1 punt voor het land met de beste score, 14 punten voor het land met de slechtste score. De scores op alle 19 indicatoren zijn opgeteld en gedeeld door 19, dit is de gemiddelde score per land. De gemiddelde score per land is vertaald naar de eindpositie: het land met de hoogste kwaliteit heeft de laagste score, het land met de laagste kwaliteit heeft de hoogste score.

19kpi-all-14-eu-06102016Doelmatigheid van de 14 Europese zorgstelsels

Nu er een gekwantificeerd beeld is van de kwaliteit van verschillende medische zorgprestaties is het mogelijk om een prijs : prestatie verhouding te kwantificeren. Op dezelfde wijze zijn de drie kosten-KPI’s omgezet in punten van 1 t/m 14. Het land met de hoogste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 1 punt, het land met de laagste uitgave aan zorg als % BNP krijgt 14 punten. De scores op de 3 KPI’s zijn opgeteld en gedeeld door 3, dit is opnieuw de gemiddelde score per land.

Als de medische zorg in alle landen even doelmatig georganiseerd is zijn de kosten en de prestaties recht evenredig, dan geldt: X=Y. Het land met de beste medische zorg (1 punt) geeft het meeste geld uit aan zorg (1 punt). Het land met de slechtste medische zorg (14 punten), geeft het minste geld uit aan zorg (14 punten). Maar de werkelijkheid is anders, er zijn landen die veel medische zorgkwaliteit leveren voor het geld en er zijn landen die weinig medische zorgkwaliteit leveren voor het geld. Dit wordt grafisch weergegeven met een ‘landenwolk’ (puntenwolk) rondom de diagonaal X (Kosten) = Y (Zorgkwaliteit).

De twee score-reeksen van 1 t/m 14 zijn gelijkmatig verdeeld over de twee assen. Het land dat verticaal aan de top staat (Zwitserland) heeft de beste zorgkwaliteit, het land dat horizontaal het meest naar rechts staat (Zweden) heeft de hoogste zorgkosten. De landenwolk geeft een beeld van de relatieve positie van de 14 landen ten opzichte van elkaar. Dit is de landenwolk:

q-en-euro-14-eu-schema-oeso-website-a-07102016

 

Zonder Long-term care (ouderenzorg)

De hoge zorgkosten van Nederland zijn voor een deel het gevolg van de hoge uitgaven aan Long-term care (oa. de ouderenzorg). Er is dus een reden om een variant van de landenwolk te maken zonder de Long-term care. Noodgedwongen vallen dan twee landen af omdat er geen data zijn, Italië en Engeland. Bij de kosten-KPI’s is het aandeel van de Long-term care (%) afgetrokken (%BNP; per capita).

Het geeft een aantal horizontale verschuivingen op de X-as. Noorwegen, Zweden, België en Nederland worden goedkoper, Oostenrijk, Duitsland en vooral Frankrijk worden duurder. Spanje heeft kwalitatief de op een na beste zorg en de laagste kosten, daardoor steekt Spanje er met kop en schouders bovenuit. Zwitserland is de top, zowel qua kosten als kwaliteit van de zorg. Duitsland komt er het slechtste uit (zeer hoge kosten, zeer lage zorgkwaliteit).  Nederland heeft kwalitatief matige medische zorg en gemiddelde kosten. Nederland staat daardoor onder de diagonaal en hoort bij de vier landen met een ‘ondoelmatig’ zorgstelsel.

 

12-eu-2kostenkpi-ltc-11102016

 

Conclusie

De conclusie van de twee deelonderzoeken is dat de kwaliteit van de Nederlandse medische zorg onder het gemiddelde niveau van de 14 landen ligt en dat de kosten, niet gecorrigeerd voor de Long-term care, hoog zijn. Maar ook  als de Long-term care  eruit gehaald wordt blijft Nederland aan de verkeerde kant van de diagonaal (12 landen). Het bevestigt het beeld dat het Nederlandse zorgstelsel van gereguleerde marktwerking een ondoelmatig zorgstelsel is.

Nederlanders betalen letterlijk en figuurlijk een hoge prijs voor een matige medische gezondheidszorg. Nederlanders krijgen geen waar voor hun geld. Het roept de grote vraag op, op welke inzichten deze (en andere officiële) publicaties van de overheid en de wetenschap gebaseerd zijn?

zorgbalans-2014-0-30092016  zorgbalans-2014-1-30092016   dscn2595k

Bouwstenen van een excellente zorg

Geplaatst in marktwerking, publicaties, publiek privaat, zorgstelsel door

Wat zijn de bouwstenen van een excellente en betaalbare gezondheidszorg?

Deze bouwstenen zijn, puntsgewijs:

Stelselkenmerken

  • Zorg is publiek domein, de politiek bepaalt en betaalt. Ze bepaalt welke zorg voor iedereen gegarandeerd is, hoe ze gefinancierd wordt (inkomsten, fiscaliteit), hoeveel er mag worden uitgegeven (uitgaven, macro-budget) en hoe kennisontwikkeling en innovatie mogelijk wordt gemaakt (rol van academische ziekenhuizen).
  • Zorgverlening is een professioneel beroep (met kennis- en opleidingseisen).
  • Zorgverleners beschikken over individuele beoordelings- en handelingsruimte ( vrijheidsgraden), want kennis en persoonlijk contact vormen de basis van alle zorgverlening.
  • Zorgvragers hebben persoonlijke opvattingen en overtuigingen en daarom een eigen beslisbevoegdheid over de aan hun verleende zorg.
  • Zorgverlening is geen ondernemerschap, organisaties van zorgverleners hebben geen winstoogmerk, maar zijn wel gericht op een goede bedrijfsvoering. Zorgverleners hebben recht op een goed inkomen op grond van collectieve afspraken.
  • Toeleveranciers van hulpmiddelen, geneesmiddelen, faciliteiten en infrastructuren zijn ondernemers die in (internationale) markten opereren. Hier gelden internationale regels.

Stelselregie

  • De landelijke overheid stelt de middelen beschikbaar die nodig zijn voor de inrichting van het publieke zorgstelsel (geld). Het zorgstelsel wordt gevormd door een technisch hoogwaardig en dynamisch netwerk van verschillende met elkaar samenwerkende kenniscentra, organisaties en specialismen. Om dit zorgstelsel op een effectieve manier te (kunnen) laten functioneren zijn afspraken nodig over de financiering van (organisaties van) zorgverleners en de informatievoorziening (ICT-standaarden voor eHealth, EPD etc). De landelijke overheid stelt deze afspraken vast en ziet er op toe dat ze worden nagekomen.
  • De landelijke overheid verstrekt de middelen voor publieksvoorlichting en preventieprogramma’s. De zorg is – als we in ‘markten’ denken – uniek, want de vraag naar gezondheidsbevordering en levensverlenging is onbegrensd, er moet dus een slot gezet worden op deze onbegrensde zorgvraag, er is altijd een budgetplafond. Het publiek wordt verteld dat zorg nooit gratis kan zijn en dat er een balans moet zijn tussen rechten en plichten. Er zijn grenzen aan wat er kan en mag, dit is een publiek debat en dit wordt uiteindelijk democratisch besloten door de volksvertegenwoordiging.
  • De regie op de inrichting van het publieke zorgnetwerk ligt bij een zorgregisseur, die over alle kennis van patiëntzorg en medische expertise beschikt. Binnen de overheidskaders (budget, regelgeving, ruimtelijke planning e.d.) gaat de zorgregisseur over de kwaliteit van de zorg en de planning en organisatie van het aanbod van zorgverlening.[1] De zorgregisseur bepaalt jaarlijks het aantal opleidingsplaatsen en stelt de kwaliteitsnormen van goede zorgverlening vast. De zorgregisseur beoordeelt nieuwe methoden, technieken en geneesmiddelen en adviseert de minister welke vernieuwingen in de zorg worden geadopteerd. De bestuurlijke romp van de zorgregisseur bestaat uit gekozen bestuurders van zorgprofessionals en patiëntvertegenwoordigers, ondersteund door facilitaire specialismen ( o.a. ICT, juridisch, financieel-economisch). De zorgregisseur legt verantwoording af naar de minister en het gehele publieke zorgveld.

Kennisontwikkeling, kennisoverdracht en innovatie zijn gewaarborgd

  • Kennisontwikkeling en innovatie van zorgprocessen, behandelmethoden etc. maken de zorg beter. Er worden hiervoor structureel middelen beschikbaar gesteld aan universiteiten, hogescholen en kenniscentra. Experimenten zijn vast onderdeel van ontwikkelprogramma’s om van theorie naar praktijk te komen.
  • Kennisontwikkeling gebeurt (ook) in de praktijk. Er zijn middelen om verbeteringen en doorbraken te belonen.

Zorgvrager en zorgverlener bepalen samen wat goede zorg is

  • Zorgverlening is een proces dat aan hoge kwaliteitsnormen voldoet en het is altijd persoonlijk, iedere zorgvrager is uniek, zorgverlening komt tot stand in interactie tussen zorgvrager en zorgverlener.
  • Kwaliteitsnormen zijn een verantwoordelijkheid van professionele zorgverleners (en hun vertegenwoordigende organen) en van kennisinstituten en universiteiten. Er zijn interne sanctiemechanismen (bijvoorbeeld: schorsing van een arts).
  • Zorgvragers (en hun vertegenwoordigende organen) bepalen eveneens wat kwaliteitsnormen zijn.

Rechtszekerheid voor allen

  • Elk zorgproces start met een intake en een beoordeling door een gekwalificeerde zorgverlener (poortwachterfunctie, zoals de huisarts).
  • De beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg is gewaarborgd in alle delen van het land.
  • Er zijn procedures voor klachten en bezwaar, er is een onafhankelijke toetsing bij conflicten en geschillen.
  • Zorgprofessionals organiseren zichzelf in samenwerkingsverbanden, zoals cooperaties. Zorgverlenende organisaties stellen de patient centraal en een gezonde bedrijfsvoering inclusief een behoorlijke honorering van de zorgverleners horen daarbij. Exorbitante salarissen zijn uit den boze. Bestuurders worden betaald conform de wet normering topinkomens.

Een dergelijk zorgsysteem wijkt sterk af van het huidige.

Verschil met het huidige stelsel

Omdat (medische) zorgverlening niet meer als markt gezien wordt, maar als een overheidstaak waarbinnen – binnen helder omschreven regels en randvoorwaarden – wel ruimte is voor private partijen in de zorgverlening (zoals in zoveel andere landen), is er geen rol weggelegd voor zorgverzekeraars. Zonder zorgverzekeraars wordt het zorgsysteem eenvoudiger en dus goedkoper. Er is ook minder toezicht nodig, de ACM heeft geen taak meer. Het is ook niet meer nodig zorgverlening te financieren op basis van verrichtingen (DBS’s/DOT’s), immers er worden deelbudgetten afgesproken en er is ook geld voor innovaties en bijzondere prestaties.

Al deze zaken leiden tot complexiteitsreductie en een aanmerkelijke verlaging van uitgaven in de indirecte kostensfeer. Een veel groter deel van het totale zorgbudget komt beschikbaar voor de primaire taken: de zorgverlening.

[1] Er zijn voorbeeldrapporten beschikbaar, bijvoorbeeld van de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg: Medisch-specialistische zorg in 20/20,  Dichtbij en ver weg, 2011.